様 第１号（第５条関係） 式
国 業請申付交金助補事析分トスベスア市書 東
平 年 月 日 成
国 市長 殿 東
（ 〒 所 住 ）者請 申
名 氏 印
電 号番 話
平 成
東 市 ア ス ベ ス ト
分 類のとおり関係書を、添えて申請します次き。要事業補助金交付綱づ第５条の規定に基 析
１ 建物の名称
２ 補助事業の目的及び内容
３ 成予了完 日 月 年 平 日期定予了完の業事助補定
４ （ 捨切満未円） 千 交付申請額 円
円 費経るす要に業事助補（ ）
５ 交付申請額の算出方法等
別紙のとおり
様 ） 第１号（付表１ 式
ア 関内出算の業事るすに等査調有含トスベ訳 ス
（ 位：円） 単
項 事業内容 目
※１ 当該事業に要する費用
※２
補助対象 事業費
a
補助率
b 申請額交付 a×b
棟 ㎡
10/10
今
回 付申請額 交
既 付決定額 交
変 増△減額 更
※１ こるす入記を計合の積面工施の２紙別と数棟、は容内業事と
※２ に要する事業を費記載すること際、実に「当該事業要はする費用」欄。
※３ とこるて捨り切は満未円千、額は請申付交、費業事象対助補。
※４ 円万５２りたあ一棟：額度限助補。
※
５ 変 更 申 請 を す る 場
合 ）申請額を（ 書交で記載すること付既。交、下段に今回付に決定額を、上段 は
様 ） 第１号（付表２ 式
１ 対象建築物の概要
建 称 物名 築
所 地 〒 在
建 途 共 物用 築
同 （会施設・その他 ・ 集院）場宅・事務所・工・病ホテル・店舗・ 住
構 造
※１
Ｓ ＳＲＣ・ＲＣ・ ・
そ 他（ ） の
階 数 地 下地 階 階 上
建 積 ㎡ 延 積 ㎡ 面面 築 べ
建 日 昭 検 認確・平成 年 月 日 築 和
査 証交付日 済
昭 ・平成 年 月 日 和
吹 け建材 付
施 箇所 工
棟 部 検 施 部体 面 工数 積屋位 ・名 名
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
合 ㎡ 計
※１ ート造 ＲＣ鉄：筋コンクリートリンク Ｓ：鉄骨造 ＳコＲＣ：鉄骨鉄筋造
※ 変
更 既申請内容を（）段書で記載することに上。下請をする場合は、段、に今回申請内容を 申
※｢ 入記を算概の積面るいてれさ工が施等トスベスアけ付吹｣は積面工。 施
（ 付図書） 添
１ 所示表で色赤を地在該当（図置位の物築建）
２ 建示表で色赤を物築該当（図置配の物築建）
３ 区及び準都市計画域区外の場合は不要域画）査確認済証又は検済計証の写し（都市
４ 平 面 図 、 矩
計 施アスベスト等の工面箇所を赤色で表示、図）名等（吹付け材の称る等が明記されてい 図
５ 現況写真
・ 物外観１枚 建
・ 屋毎に、 部
○ 部 全体を写したもの 屋
○ 吹 もたし写接に度程るきで認確が類種の材建けの 付
を １枚ずつ 各
６ な意同の者有所、は合場る異が者請申と者有所の物築建書
７ 見積書
８
要と認 る書類 そ の他市長が 必 め
この手続により県が取得した個人情報は、本事業の目的以外に使用すること又は本人の承諾なく第三者に提供することはあ りません。詳しくは、「佐賀県プライバシーポリシー（http://www.pref.saga.lg.jp/at-contents/privacy）」をご覧ください。
様 第２号（第６条関係） 式
国 事決付交金助補業析分トスベスア市定 東
通 知 書
国 第 号 建
平 年 月 日 成
様
市東国 長
国 東 市 ア ス ベ ス ト 分 析 事 業 補 助 金 交 付 要 綱 第 ５ 条
の 定に基づき申請のあ 規
っ 通知 すまし。 付ついて補た助金にの交 、 次 で決のたし定りおのと
な 、補助事業が完了したときは、 お
国 く 市交づ基に条２１第綱要付金ア補業事析分トスベス助 東
様 式 第 ３ 号 （ 第 ６ 条 関
係 ）
国 通知 書 ス金市ア定決付交不助ベ補事析分トス業 東
国 第 号 建
平 年 月 日 成
申 者 様 請
国 市 長 東
平 成
年
月
日 付 け で 申 請 の
１ 交付年度 平成 年度
２ 交付決定額 円
３ 建物名称
４ 建物所在地
５ 交付の条件
及び指示 （1） この補助金は、（2） この補助事業について、市長は本補助事業の目的必以要に外に応じ使て検査し、用してはな指ら示をない。行
い、又は報告を求めることができる。
（3） 国東市アスベスト分析事業費補助金交付要綱第１６条各号の
いずれかに該当するときは、この決定の全部又は一部を取り消
し、又は変更することができる。
（4） (3)により取り消しを行ったときは、当該取り消しに係る部分
に関し、既に補助金が交付されているときは、期限を定めてそ
の返還をさせるものとする。
あ っ た 国 東 市 ア ス ベ ス ト 分 析 事 業 補 助 金 の 交 付 に つ い て は 、 次 の 理 由 に よ り 決 定 で き ま せ ん で し た の
で 項綱第６条第１の付規定に基づき要交、ス国東市アスベト金分析事業補助 、
決
定 きない で
理 由
様 第４号（第６条関係） 式
平 成
月 年 日
国東市長 殿
申 所 住 者 請
氏 名 印
国 ア 取 市補定決付交金助業析分トスベ事 東 ス
下 申請書 げ
平 成
年
月
日 付 け
国 建 第
号 で 補 助 金 の 交 付 決 定 通 知 を 受 け た 平 成
年
度 て定決付交該当、りおとの次、いつに業事析分トスベスア市東の 国
取 げ 下 を申請します。
１ 建物の名称
２ 補助金交付決定額
円
３ 補助金交付決定
取 げ 具 つ 下 請申 理由 （ 体的 か 細詳 に記載すること。）
様 第５号（第７条関係） 式
平 成
月 年 日
国東市長 殿
申 所 住 者 請
氏 名 印
国 ア 市ベスト分析事業内容変更 東 ス
承 認申請書
平 成
年 通知 年 成平たしまけ受を度 月 日付け 国建第号 定決付交の助補で金
国 市アスベスト分析 東
事 業
に 書関係書類及び図をで添えて申請します、の。りいて、次のとお事い業内容を変更した つ
１ 変更内容
２ 理由 変更
３ （りおとの紙別書図び及類書係関）
様 第６号（第７条関係） 式
平 成
月 年 日
国 市長 殿 東
申 所 住 者 請
氏 名 印
国 ア 補請申更変付交金助業事析分トスベ市書 東 ス
平
成 定決付交で号 第建国 け付日 月 年 の
通 知 を受けた平成 年度
国 市 東
ア のたいので、下記と受おり申請しますけを。補ベスト分析事業助付金について変更交 ス
１
番 建 当 の名称 号 物
初 交 付 決 定
年 日・番号 月
最 交 終 付 決 定
年 日・番号 月
今 変更 回
事 項
変 更 申 請 の
主 た 理由 る
※
べ て 補 助 金 交 付 申 請 書 の 様 式 を 準 用 し 、 交 付 決 定 と 変 更 し よ う と す る 内
容 対 が
比 よう 交付決定 後 きるで 書、し載で記）（に段上は 変 更 記とこるす載分に段下は請申。
２ 等りおとの２、１表付（法方出算の額請申更変付交）
様 ） 第６号（付表１ 式
ア 関内出算の業事るすに等査調有含トスベ訳 ス
（ 位：円） 単
項 事業内容 目
※１ 当該事業に要する費用
※２
補助対象 事業費
a
補助率
b 申請額交付 a×b
棟 ㎡
10/10
今
回 付申請額 交
既 付決定額 交
変 増△減額 更
※１ こるす入記を計合の積面工施の１表付と数棟、は容内業事と
※２ に要する事業を費記載すること際、実に「当該事業要はする費用」欄。
※３ とこるて捨り切は満未円千、額は請申付交、費業事象対助補。
※４ 円万５２りたあ一棟：額度限助補。
※
５ 変 更 申 請 を す る 場
合 ）申請額を（ 書交で記載すること付既。交、下段に今回付に決定額を、上段 は
様 ） 第６号（付表２ 式
１ 対象建築物の概要
建 称 物名 築
所 地 〒 在
建 途 共 物用 築
同 （会施設・その他 ・ 集院）場宅・事務所・工・病ホテル・店舗・ 住
構 造
※１
Ｓ ＳＲＣ・ＲＣ・ ・
そ 他（ ） の
階 数 地 下地 階 階 上
建 積 ㎡ 延 積 ㎡ 面面 築 べ
建 日 昭 検 認確・平成 年 月 日 築 和
査 証交付日 済
昭 ・平成 年 月 日 和
吹 け建材 付
施 箇所 工
棟 部 検 施 部体 面 工数 積屋位 ・名 名
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
合 ㎡ 計
※１ ート造 ＲＣ鉄：筋コンクリートリンク Ｓ：鉄骨造 ＳコＲＣ：鉄骨鉄筋造
※ 変
更 既申請内容を（）段書で記載することに上。下請をする場合は、段、に今回申請内容を 申
（ 付図書） 添
１ 所示表で色赤を地在該当（図置位の物築建）
２ 建示表で色赤を物築該当（図置配の物築建）
３ 区及び準都市計画域区外の場合は不要域画）査確認済証又は検済計証の写し（都市
４ 平 面 図 、 矩
計 施アスベスト等の工面箇所を赤色で表示、図）名等（吹付け材の称る等が明記されてい 図
５ 現況写真
・ 物外観１枚 建
・ 屋毎に、 部
○ 部 全体を写したもの 屋
○ 吹 もたし写接に度程るきで認確が類種の材建けの 付
を １枚ずつ 各
６ な意同の者有所、は合場る異が者請申と者有所の物築建書
７ 見積書
８
要と認 る書類 そ の他市長が 必 め
この手続により県が取得した個人情報は、本事業の目的以外に使用すること又は本人の承諾なく第三者に提供することはあ りません。詳しくは、「佐賀県プライバシーポリシー（http://www.pref.saga.lg.jp/at-contents/privacy）」をご覧ください。
様 第７号（第 式
８ 条関係）
平 成
月 年 日
国東市長 殿
申 所 住 者 請
氏 名 印
国 ア 事変日期了完業析分トスベ市更 東 ス
報 告 書
平 成
年
月
日 付 け 国 建 第
け た が 、 同
通 に 知 付 さ に記下、は了日期完たれ事
由 よ 困難 なと っ 告報 。すまし に の完り事業が了 のでた
記
建物の名称 １
２ 通知 付業事たれさに 定決付交 の 完 了期日
平成 年 月 日
３ 変更すべき事業の完了予定期日
平成 年 月 日
４ 変更の
理 由
５ 状 事業実施
況 表 （ 別 表
の と お り）
６ 工程表
７ 参 等真写 進捗状 考 工 資 事 料 の
況
を 把握 できるもの
（ 別 表 ）
項 目 事 費 業
契 済 約
事 費 業
契 約
年 日 月
契 工 当 約 期
初 の 完 了
期 までの 日
予 出 定
来 高
備 考
ア ス ベ ス ト 含
有 査 調
％
計
様 第 式
８ ９ 号（第 条関係）
平 成
月 年 日
国東市長 殿
申 所 住 者 請
氏 名 印
国 中止 又（は スト析事業ベスア市分 東
廃
止 ） 認申請書 承
平 成
年
月 定決付交の金助補で号 第 建国 け付日 の
通 知 を受けた平成 年度
国 市 東
ア ス ベ ス ト 分 析 事 業 に つ い て
、 般 今
下
記 り当該事業の 止中 は又（ に よ 廃止 類まし請申てえ添をた書係関、でのいし） す 。
記
建物の名称 １
２ 中 （ 止
廃
止 ）を 必 要とする 理由
３
中
止 （ 廃止 の業事る係に） 内 容 及び金額
① 交付 決 定 額 千円
② 廃止 申請額 千円
③ 差引 額 千円
添 書類 交付決定 ４ 付
様 第 式
９ 条関係） 号（第 ０ １
国 第 号 建
平 年 月 日 成
（ 請者） 様 申
国 市 長 東
国 市アスベスト分析事業変更・ 東
中 止
承 通知 書 認
平 成
年
月
、 国
東 ０ ア助１第綱要付交金補ス事析分トスベ業 市
条 の 規 定 に 基 づ き 、 そ の 申 請
を 承 認します。
様 ０ 第１ 式
号 （ 第
１ １ 条 関係）
国 第 号 建
平 年 月 日 成
（ 請者） 様 申
国 市長 東
国 ア 通知 書 ベ交市更変定決付金ス助業事析分ト補 東 ス
平 付 国 市年 、はていつにとこのこの申で 日 月 請 成 け 東
補 金等交付規 助
則 年国東 則 よ （平成１ ８ 市規 第 り、 ６ ２ ）第７条第３項の規定に号
平 付 建 国 号 日 月 年 成 け 第
に
よ る 交 付 りたしまし更変とおの記下を定決。
記
①） 千 金 （円交 変更付額決定補助金
②） 金 千 （額金助補定決付円 交
差 額 ①－②） 円 千 （ 金
様 第１１号（第１２条関係） 式
平 年 月 日 成
国 市長 殿 東
申 所 住 者 請
氏 名 印
国 市アスベスト分析事業実 東 績
報
告 書
平 第決付交の金助補で号 付日 月 年 定 成
通 知 を受けました平成 年度
国 ア 事 国 ア 完、でのた了しが市分トスベ市析ベスト分析 東 ス 業 東 ス
補 金交付要綱第１２条の規定に 助
よ 報告 すまし。 を添え、りのとおり類書係関、次
１ 建物の名称
２ 補助金の交付決定額及び
精 算額
円 補助金の交付決定額
精 補助金の
算
額 円
３ 間 補助事業の実施期
自
平 成 年 月 日
至
平 成 年 月 日
４ 果 補助事業の成
区 分 計 画
事 量 業
完 了
事 量 業
含 箇 調査費 有 所
㎡
千 円
箇 所
㎡
千 円
５ 添付書類
１） （
支
払 内訳書 別 紙 １ のとおり
資料 を 含有調査場合は、次の）２の （
提 出すること
① 査 調
機 関と 締結 した 契約 書の写し
② 査 調
機 関が 発行 査調析分たし 結果報告 書等
③ 機 査に要した経費に係る調査 調
関 書その他の書類の写し から の請 求
様 ） 第１１号（付表１ 式 支
払 内 訳 書
区 分
契
負 約 請者 業 支 払 摘 要 名 等
年 金 年 金 日額日額 月 月
含 有 調 査
費
分 調査 析
合 計
※ 事 施 業
行 と（ 契約 の と式を 含ものもない め くだ 。いさ 者の ご約契 形 ら して入記）るに
ま た 、 ２ 以 上 の 施 行 者 が 契 約 を 一
括 してし入記て だく いさ。 し 締結 場している 旨摘 欄一、し入記に要 括 て 合 に そのは
様 第１２号（第１３条関係） 式
国 通知 書 ス金市ア定確額付交助ベ補事析分トス業 東
国 第 号 建
平 年 月 日 成
申 者 様 請
国 市 長 東
国 東 市 ア ス ベ ス ト 分 析 事 業 補 助 金 交 付 要
綱 たを確定しましの付で、次のとお額交りに１３条の規定基のづき、補助金 第
通 知 します。
な 、 お
速
や か に
国 く 市交づ基に条５１第綱要付金ア補業事析分トスベス助 東
様 式 第 １ ３ 号
（ １５条関係） 第
国 求 市アスベスト析事業補助金請分 東
書
年 月 日
国 市長 殿 東
（申請者）
住
所
〒 （
－ ）
氏
名
印
Ｔ
Ｅ Ｌ
（ ）
－
平 成
年
月
日 付 け 国 建 第
１ 交付年度 平成 年度
２ 建物名称
３ 交付確定額 円
４ 交付の条件
及び指示 （1） この補助金は、（2） この補助事業について、市長は本補助事業の目的必以要に外に応じ使て検査し、用してはな指ら示をない。行
い、又は報告を求めることができる。
（3） 国東市アスベスト分析事業費補助金交付要綱第１６条各号の
いずれかに該当するときは、この決定の全部又は一部を取り消
し、又は変更することができる。
（4） (3)により取り消しを行ったときは、当該取り消しに係る部分
に関し、既に補助金が交付されているときは、期限を定めてそ
の返還をさせるものとする。
号
で 額 の 確 定 の あ っ た 国 東 市 ア ス ベ ス ト 分 析 事 業 補 助 金 に
つ 求 て規綱第１５条の定付に基づき、請要交、ス国東市アスベト分析事業補助金 い
し ま す 。
建物名称
請求金額 円
補 助 金 振 込 先
金融機関名 □本店 □支店 □出張 所
預金種別 □ 普通 □ 当座 口座番号 口座名義人 （ふりがな）
氏 名
