様式第１号
県外産業廃棄物の県内搬入処理届出書
年 月 日 福岡県知事 殿
（届出者）住所
氏名 印
（法人にあっては名称及び代表者）
ＴＥＬ 許可番号
福岡県県外産業廃棄物の県内搬入処理に関する要綱第２条第１号に定める県外産業廃棄物を処分 したいので、同要綱第４条第１項の規定に基づき以下のとおり届け出ます。
県外産業廃棄物を排出
する事業場件数
件
○
様式第１号の２又は様式第１号の３による届出方法
（届出方法を選択し、□にチェックしてください。）
□
紙媒体による届出（様式第１号の２）
※ 県外産業廃棄物を排出する事業場ごとに様式第１号の２に記載してください。
□
電磁的記録媒体による届出（様式第１号の３）
※ 電磁的記録媒体により届け出る場合は、県ホームページに掲載している様式第１号の３の様 式をダウンロードして利用してください。
