受付日 受付番号
あ 先
申請者 住所
氏 印
受給者 続柄
電話番号 －－－－ －ＸＸＸＸ－ＸＸＸＸ－ＸＸＸＸ－ＸＸＸＸ 下記 療費 助成 申請しま
支給決定金額 下記口座 振 込 く い
4 4 4 4
療費助成申請書
羽曳野市誉田
－
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羽曳野市誉田
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羽曳野市誉田
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羽曳野市誉田
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白鳥 太郎
白鳥 太郎
白鳥 太郎
白鳥 太郎
父
父
父
父
受給 療 □子 も医療 □ひ り親医療 □重度障害者医療 □老人医療
受給者氏
白鳥 一郎
白鳥 一郎
白鳥 一郎
白鳥 一郎
男 女
生年 日 年 日
Ｈ
申請理由 □ 他 府 県 □ 発 行 前 □ 入院療養費 □ 入院時食事代 □ その他( ) フ ナ トトトト イチロウイチロウイチロウイチロウ 受 給 者 番 号 1111 2222 3333 5555 6666 7777
記号
123
123
123
123
番号8888
8888
8888
8888
白
鳥
白
鳥
捨印
印 認印 保護者様 口座 義人 口座 義人 口座 義人 口座 義人とととと 一一一一
お子様の氏
お子様の生年月日 日中つ がる番号を
保険証を 確認下 い
該当項目 □ をして下 い
男 男男 男
事務処理欄※記入し い く い
続柄 父父父父 療保険 称 1111 2222 7777
療保険 加入状況
被保険者氏
白鳥 太郎
白鳥 太郎
白鳥 太郎
白鳥 太郎
コウ メイギ ※ ナ 記入し 下 い
0 0 0
0 0000 1111 0000
療保険 所在地
大阪市中央 中央町 大阪市中央 中央町 大阪市中央 中央町
大阪市中央 中央町 －－－－ －－－－ TEL ６６ －ＸＸＸＸ－ＸＸＸＸ６６－ＸＸＸＸ－ＸＸＸＸ－ＸＸＸＸ－ＸＸＸＸ－ＸＸＸＸ－ＸＸＸＸ
全国健康保険協会 羽曳野支部 全国健康保険協会 羽曳野支部全国健康保険協会 羽曳野支部
全国健康保険協会 羽曳野支部 保険者番号 0000
金融機関 羽曳野銀行羽曳野銀行羽曳野銀行羽曳野銀行 支店 羽曳野支店羽曳野支店羽曳野支店羽曳野支店 口座番号 1234567123456712345671234567 種別 □普通 □当座 □貯蓄 □そ 他
シ
ト
ロウ
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ロウ
ロウ
シ
ト
ロウ
添付し 領収書 内訳
年 分よ ヶ 分 外来 ヶ所 枚 入院 ヶ所 枚 調剤 ヶ所 枚 振
込 先
※ 申請書 療費 助成資格 方 他府県 受診し 場合や 療証 交付前 受診 場合 等 係 保険診療分 助成分 請求 場合 使用しま 但し 療証等 交付後 療機関 療証等 提示 し っ よ 請求 い場合 あ ま 注意く い
※申請 受診 翌 以降 行っ く い
※ 一 療機関 申請 必 ま め 行っ く い 別 申請 ま 助成金額 返金 請求 場合 あ ま
分 支払金額 一部負担金 付加給付 公費負担 支給決定
保護者様の口座
