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個別避難支援計画書(記入例) 災害時要援護者避難支援事業 狭山市公式ウェブサイト

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Academic year: 2018

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飼 い い 飼 い 犬

a ッ

自力 可 介助 必要 オムツ使用

排 泄 c

b 食物ア

記入例 記入 際 注意

・記載箇所 可能 限 埋 く い

狭山市災害時要援護者避難支援プ ン 個 避難支援計画書 新規 変更

・ ★ 付い 項目 必須 項 必 記載 く い

電話番号 携帯電話番号 所持 い い場合 - 記入 く い

先 狭 山 市 長

★氏

フ ガ サ ヤ マ イ チ ロ ウ ★生

私 狭山市災害時要援護者避難支援プ ン 趣旨 賛 私 避難 係 支援計画 作成 希望 ま ま 私 計画書 市関係部局間 共 避難支援者及び地域支援者へ提供 意 ま

・訂正 場合 重線を引 訂正 く い 避難生活時 留意情報

★携帯電話番号

9 -

そ 他

注意 ほ い ば記入

※代理申請 場合 記入く

住所

狭山市入間川 - -

狭山 よ 子

続柄

申請者 要援護者 個人情報

※個室 必要 理由 指 避難所内

居住場所

★申請日 成 ○○ ○○ ○○ 日 ★氏 自筆

狭山 一郎

一般避難者 個室 必要 ッ 等 設備 必要

○○ ○○ ○○日 ○○歳

狭山 一郎

★性 男 女

★住所

郵便番号 - ★電話番号

狭山市入間川 - -

AX

自治会

○○自治会

保険証番号

担当民生

委員

根岸 冬子

- -

★世帯構成 本人含

支援者情報

精神障害者保健福祉手帳所持者 難病患者 ※ 療育手帳所持者 ※

避 難 支 援 者

★氏 ま 団体

フ ガ シワ ナツ ★電話番号

-9

身体障害者手帳所持者※ 視覚障害 聴覚又 衡機能障害 音声機能 言語機能又 く機能障害 肢体不自由 内部機能障害

※ ~ 介護 等級 記入欄

建築 昭和

柏原 夏男

★携帯電話番号

9 - -9

申請者 要援護者 個人情報

★住所

狭山市入間川 - -

AX

-9

構造

★要援護者種

一人暮 高齢者 高齢者 認知症高齢者 歳以 高齢者 要支援 要介護認 者 ※

居住建物

★普段い 場所

木造 鉄骨造 鉄筋コン 造 階数

フ ガ ササイ 電話番号

-9

昼間 階 居間 (玄関右 夜間 階 和室 (玄関右

A RH + -

血液型

笹井 秋男

携帯電話番号

9 - -9

住所

狭山市入間川 - -

AX

-9

★治療中 病気

記 記入

申請者 関係

隣人

避 難 支 援 者

氏 ま 団体

フ ガ フユコ 電話番号

-9

隣人

根岸 冬子

携帯電話番号

9 - -9

住所

狭山市根岸 - -

AX

-9

申請者 関係

病 病院

糖尿病

T L

飲 い い 飲 い

インスリン注射

使 い い 使 い

装具

★投 薬

★装 具

状況 理解 くい 人工透析 う 災害時 避難行動 支援 約束す また 避難支援者 法的 責任や義務 負うも ませ

一時集合場所

○○公園

指 避難所

○○小学校

提供先 自治会 名簿 管理 関し 協定 締結し 自治会 ます

担当民生委員・児童委員

★避難行動時 留意点

聞 え い 聞 取 くい 家族 知人 特殊 治療薬剤 常用 緊急時連絡先 ※日常生活 い 申請者 要援護者 比較的身近 い 方 優先

★氏 ま 組織

フ ガ サヤマ ル

ひ 痛 あ 歩く 介助 必要 耳 遠い 電話

会話 騒々 い場所 会話 聞 取 くい

★続柄 個人 場合

見え い 見え くい 精神的 動揺

狭山 春男

い あ 小麦

★携帯電話番号

9 -

支え等 在宅酸素療法 う

所沢市並木 - -

AX

姿勢 人工呼吸器

出 い うまく話せ い 車椅子 使用 特 知 い ほ い

★電話番号

歩行 うまく 歩行器 使用

★住所

郵便番号 -

★申請者 関係

隣人

避 難 支 援 者

氏 ま 団体

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