飼 い い 飼 い 犬
a ッ
自力 可 介助 必要 オムツ使用
排 泄 c
b 食物ア
記入例 記入 際 注意 項
・記載箇所 可能 限 埋 く い
狭山市災害時要援護者避難支援プ ン 個 避難支援計画書 新規 変更
・ ★ 付い 項目 必須 項 必 記載 く い
電話番号 携帯電話番号 所持 い い場合 - 記入 く い
先 狭 山 市 長
★氏
フ ガ サ ヤ マ イ チ ロ ウ ★生 日 明 大 昭 齢
私 狭山市災害時要援護者避難支援プ ン 趣旨 賛 私 避難 係 支援計画 作成 希望 ま ま 私 計画書 市関係部局間 共 避難支援者及び地域支援者へ提供 意 ま
・訂正 場合 重線を引 訂正 く い 避難生活時 留意情報
★携帯電話番号
9 - -
そ 他
注意 ほ い あ ば記入 く い
※代理申請 場合 記入く い
住所
狭山市入間川 - -
氏狭山 よ 子
印 続柄妻
申請者 要援護者 個人情報※個室 必要 理由 指 避難所内
居住場所
★申請日 成 ○○ ○○ ○○ 日 ★氏 自筆
狭山 一郎
一般避難者 可 個室 必要 ッ 等 設備 必要○○ ○○ ○○日 ○○歳
狭山 一郎
★性 男 女
★住所
郵便番号 - ★電話番号
- -
狭山市入間川 - -
AX
自治会
○○自治会
保険証番号-
担当民生委員
根岸 冬子
- -
★世帯構成 本人含
人
支援者情報
精神障害者保健福祉手帳所持者 難病患者 ※ 療育手帳所持者 ※ そ 他 ★
避 難 支 援 者
★氏 ま 団体
フ ガ シワ ラ ナツ ★電話番号
- -9
身体障害者手帳所持者※ 視覚障害 聴覚又 衡機能障害 音声機能 言語機能又 そ く機能障害 肢体不自由 内部機能障害
※ ~ 介護 病 等級 記入欄
階 建築 昭和成
柏原 夏男
★携帯電話番号9 - -9
申請者 要援護者 個人情報
★住所
狭山市入間川 - -
AX- -9
構造
★要援護者種
一人暮 高齢者 寝 高齢者 認知症高齢者 歳以 高齢者 要支援 要介護認 者 ※
居住建物
★普段い 場所
木造 鉄骨造 鉄筋コン 造 階数
フ ガ ササイ ア 電話番号
- -9
昼間 階 居間 (玄関右 夜間 階 和室 (玄関右
A RH + -
い
血液型笹井 秋男
携帯電話番号9 - -9
住所
狭山市入間川 - -
AX- -9
★治療中 病気
あ
記 記入 く い申請者 関係
隣人
避 難 支 援 者
氏 ま 団体
フ ガ ネ シ フユコ 電話番号
- -9
隣人
根岸 冬子
携帯電話番号9 - -9
住所
狭山市根岸 - -
AX
- -9
申請者 関係
病 病院
糖尿病
T L飲 い い 飲 い
薬インスリン注射
使 い い 使 い
装具★投 薬
★装 具
状況 理解 くい 人工透析 う い 災害時 避難行動 支援 約束す も く また 避難支援者 法的 責任や義務 負うも あ ませ
一時集合場所
○○公園
指 避難所○○小学校
提供先 自治会 市 名簿 管理 関し 協定 締結し い 自治会 限 ます担当民生委員・児童委員
★避難行動時 留意点
音 聞 え い 聞 取 くい 家族 知人 い 特殊 治療薬剤 常用 い 緊急時連絡先 ※日常生活 い 申請者 要援護者 比較的身近 い 方 優先
薬
★氏 ま 組織
フ ガ サヤマ ル
ひ 痛 あ 歩く 介助 必要 耳 遠い 電話
会話 騒々 い場所 会話 聞 取 くい
★続柄 個人 場合
子
物 見え い 見え くい 精神的 動揺 い
狭山 春男
い あ 小麦
★携帯電話番号
9 - -
支え等 ま い 在宅酸素療法 う い
所沢市並木 - -
AX- -
姿勢 い 人工呼吸器 い
声 出 い うまく話せ い 車椅子 使用 い 特 知 い ほ い
★電話番号
- -
立 歩行 うまく い 杖 歩行器 使用 い
★住所
郵便番号 -
★申請者 関係
隣人
避 難 支 援 者
氏 ま 団体
★