X9 1 15
〒
㊞
㊞
000X
フ ナ
㎡ 人
日
日に
ア 取 壊した
イ 取 壊す予定
ウ 新築した
エ 新築す 予定
12 20
20 X8
参考事項 市内に所
在 す 他 事業所等
武蔵野市
武蔵野市
武蔵野市
武蔵野市
武蔵野市緑町 － －ＸＸ 緑町ＸＸビ
武蔵野市緑町 － －Ｘ ○○緑町ホテ
本社
○○緑町ホテ
800 00
備考
所在地 名称
○○開発㈱
新設又 廃止に際し こ に代わ 他 事業所用家屋を
所 者 氏名又 名称 所在地
名称
床面積
自己所
場合
他人所
場合
従業者数
成
武蔵野市中町 － －Ｘ ○○開発中町ビ
○○中町営業所
所 者 住所又 所在地
建築 日
4 1
X9 3
成
成 武蔵野市中町 － －×
○○開発中町ビ
経理部 武蔵野市 二郎
X8
係 主任 係長
180 XXXX
××
日提出 成
○○サンギョウ
市記入
送付番号
ビ 名称等
事業所等
新設・廃止
申告書
東京都武蔵野市長 殿
課長
次 事業所等を 新設・廃止 した 地方税法第 条 第 項 武蔵野市市税条例第 条 第 項 規定に 次 申告します 申
告 者
個人番号 法人番号
氏名又 名称
電話番号
こ 申告に応答す 者 氏名
(部署・氏名等 0422-51-XXXX
住所又 所在地
フ ガナ
〒 - 日
法人 代表者氏名 代表取締役 武蔵野市 太郎
武蔵野市緑町 丁目 番××号 緑町××ビ
○○産業株式会社
○○ナ チョウエイギョウショ
日ま 成
成
事業 度
新設又 廃止
日 31 受付印
記載例
個人 記名押印。 法人 法人名を記入。
