全文
第4号様式(第6条関係)
水道事業受益者
負担金 分担金
徴収猶予申請書
成 月 日 ( 先) 越市長
住 所
氏 名 印
次 理由 よ 水道事業受益者 負担金
分担金
徴収猶予を受け い 越市公
共 水道事業受益者負担金及び分担金徴収条例施行規則第6条第1項 規 よ 申請します
徴収猶予を受けよう す 土地
土地 所在 地 番 地 積
負担金
分担金
額 徴収猶予 期間 備 考
㎡ 円
合 計
徴収猶予を受けよう す 理由
※ 処 理 欄
受 益 者 番 号
調 査
月 日
・ ・ 調査員 審査結果
承 認 不 承 認
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②計画.
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