第７号様式 第 条関係
練馬区教育委員会教育長 [事業所記入欄]
以 者 当事業所就業規則等 産前産後休業 ・ 育児休業を取得し し 記 復職日 業務 従事し い を証明い し ※
練馬区
☆育児時間・育児短時間勤務等を取得し いる場合 下記 項目を 記入くだ い。※
所在地 事業所
代表者氏 印
電 番号
証明日 成 月 日
記入担当者 所属・氏
※証明日未記載 も 会社印 代表者印 いも 無効
[保護者記入欄]
日中連絡先 ( ) 母 ・ 父 ・ そ 他
ﾌﾘｶﾞﾅ ﾌﾘｶﾞﾅ
児童氏 児童氏
生 月日 成 月 日 生 月日 成 月 日
復職後 児童状況 復職後 児童状況
※以 当 も チェックし く い ※以 当 も チェックし く い
□ 保育園等 預け い □ 保育園等 預け い
施設 施設
□ 申込中 □ 申込中
□ 認証保育所等 預け い □ 認証保育所等 預け い
⇒保育室等在園証明書を提出 ⇒保育室等在園証明書を提出
□ 祖父母・知人等 保育し い □ 祖父母・知人等 保育し い
□ 勤務先へ帯 し い □ 勤務先へ帯 し い
□ そ 他 □ そ 他
※ 保育園等 内 し 場合 入園月中 復職し 退園
※ 正規 勤務時間 し 指数を算 い 方 申込 時 申し出 異 状況
短縮後 勤務時間 日６時間以 あ 勤務日数 短縮し い
記 い を満 い場合 短縮 勤務内容 指数 算
[問合 先]
練馬区保育課入園相談係 電 - - 練馬区保育課保育認 係 電 - - 取得期間
※ 取得可能期間 く事業所 承認し 期間を 記入く い
成 月 日 成 月 日
時 分 時 分
判明し 日 翌月 日付け 退園 場合 あ 注意く い 取得中 勤務時間
※事業所 承認し 期間 く 実際 取得し 期間を 記入く い 産前産後・育児休業
取得期間
復職日
以 び を両方 も満 場合 正規 勤務時間 し 指数 算
育児短時間勤務等 終了後 正規 勤務日数 び時間 勤務
復 職 証 明 書
月当 日
取得中 勤務日数
成 月 日 成 月 日ま
※復職日 も前 作成 証明 も 無効 注意く い ☆育児時間・育児短時間勤務等を取得 □ し いる 下記項目も 記入くだ い。 □ し いない
住所 勤務者氏
成 月 日
