一時保育児童状況票
成 日 現在
男
児童氏名 女
家庭 呼 方 成 日 生
満 才 熱 ℃ 熱性けい □ □無 ⇒ ℃ 分続い
現在治療中 経過観察中 傷病 □ □無
⇒病名 通院 入院 成 日 成 日
健診受診状況 □ □無 ⇒□ ヶ □ ヶ □ 半 □ 児 他
健診時 指 及 相談事項 ⇒
食物ア ギ 無
□無
□ ⇒ 医師 診断 □ □無
□卵 □牛乳 □大豆 □ 麦 □ □ 他
既往 麻疹 し 水ぼう う 耳下 炎 百日咳 風疹
◎体質的 も 当す も あ 〇 囲 く さい
風邪 引 やすい 口内炎 やすい け く あ 桃腺 やすい 肌荒 しやすい 息 こしやすい
夜尿症 便秘 下痢しやすい 脱臼しやすい 箇
入 時 状況
食
事
内容 普通食 他 時間 早い 普通 遅い
食べ方 一人 食べ 手 スプ ン し 食べさ も う
嗜好 好 食べ物 嫌い 食べ物
排
泄
使用し い し い い 便 一人 い 遠い 普通 も す も さ い 大便 一人 い も す も さ い も すこ もあ
睡
眠
時間 起床時間 : 頃 就寝時間 : 頃 寝 良い 普通 わ い
昼寝 す : ~ : 頃 し い 寝起 良い 普通 わ い
寝方 う あ け 横 一人 寝 添い寝
習慣 寝 く
遊 主 遊 相手 主 遊 場
好 遊
言 葉
発音 明瞭 不明瞭 速さ 早口 普通 遅い
内容 思 こ 良く い い も も い
特 興味 持 も