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・ 一時的保育児童状況票 一時的保育事業(一時保育) 朝霞市

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一時保育児童状況票

成 日 現在

児童氏名 女

家庭 呼 方 成 日 生

満 才 熱 ℃ 熱性けい □ □無 ⇒ ℃ 分続い

現在治療中 経過観察中 傷病 □ □無

⇒病名 通院 入院 成 日 成 日

健診受診状況 □ □無 ⇒□ ヶ □ ヶ □ 半 □ 児 他

健診時 指 及 相談事項 ⇒

食物ア ギ 無

□無

□ ⇒ 医師 診断 □ □無

□卵 □牛乳 □大豆 □ 麦 □ □ 他

既往 麻疹 し 水ぼう う 耳下 炎 百日咳 風疹

◎体質的 も 当す も あ 〇 囲 く さい

風邪 引 やすい 口内炎 やすい け く あ 桃腺 やすい 肌荒 しやすい 息 こしやすい

夜尿症 便秘 下痢しやすい 脱臼しやすい 箇

入 時 状況

内容 普通食 他 時間 早い 普通 遅い

食べ方 一人 食べ 手 スプ ン し 食べさ も う

嗜好 好 食べ物 嫌い 食べ物

使用し い し い い 便 一人 い 遠い 普通 も す も さ い 大便 一人 い も す も さ い も すこ もあ

時間 起床時間 : 頃 就寝時間 : 頃 寝 良い 普通 わ い

昼寝 す : ~ : 頃 し い 寝起 良い 普通 わ い

寝方 う あ け 横 一人 寝 添い寝

習慣 寝 く

遊 主 遊 相手 主 遊 場

好 遊

言 葉

発音 明瞭 不明瞭 速さ 早口 普通 遅い

内容 思 こ 良く い い も も い

特 興味 持 も

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