dioxine establishment use alteration

特 定 施 設 設 置 ₍ 使 用 変 更 ₎ 届 出 書

成 月 日 いわ 市長 殿

届出者 印

ダイオ シン類対策特別措置法第₁₂条第₁項₍第₁₃条第₁項又 第₂項 第₁₄条第₁項₎ 規定

よ 特定施設 い 次 届 出ます

工場又 事業場 称

工 場 又 事 業 場 所 地

特 定 施 設 種 類

△ 特 定 施 設 構 造

大気基準適用施設 あ 別紙₁ 水質基準対象施設 あ 別紙₄

※ 整 理 番 号

※ 受 理 月 日

△ 特 定 施 設 使 用 方 法

大気基準適用施設 あ 別紙₂ 水質基準対象施設 あ 別紙₅

※ 施 設 番 号

※ 審 査 結 果

△発生 ス又 排水若しく 廃 液 処 理 方 法

大気基準適用施設 あ 別紙₃ 水質基準対象施設 あ 別紙₆

※備考

備考

1. ^{特定施設 種類 欄 大気基準適用施設 あ ダイオ} シン類対策特別措置法施行 別 表第１ 水質基準対象施設 あ 別表第₂ 掲 号番号及び 称を記載す

2. ^{△印 欄 記載 い 別紙 よ し 限 図面 表等を利用す}

3. ^{※印 欄 記載し い}

4. ^{変更届出 場合 変更 あ 部分 い 変更前及び変更後 内容を対照させ}

5. ^{届出書及び別紙 用紙 大 さ 図面 表等や を得 い を除 日 工業規格}A4 ^す

6. ^{氏 法人 あ 表者 氏 を記載し 押印す え 人 法人 あ}

表者 署 す

住 所

氏 又 称

法 人 あ 表者 氏

電 番 号

特 定 施 設 大 気 基 準 適 用 施 設 構 造

工 場 又 事 業 場 施 設 番 号

特 定 施 設 番 号 及 び 称

型 式

施 設 設 置 場 所

設 置 月 日 月 日 月 日

工 事 着 手 予 定 月 日 月 日 月 日

工 事 完 成 予 定 月 日 月 日 月 日

使 用 開 始 予 定 月 日 月 日 月 日

規

模

原料 処理能力 (t/h)

変 器 定格容量 (KVA)

炉 容量

(t)

焼却能力

(kg/h)

火床面積

(m²)

他 参 考

べ 事 項

備考

1. ^{設置届出 場合 工事着手予定 月日 工事完成予定 月日及び使用開始予定 月日 欄} 使用届出 場合 設置 月日 欄 変更届出 場合 設置 月日 工事着手予定 月日 工事完成予定 月日及び使用開始 月日 欄 記載す

2. ^{規模 欄 別表第}1 ^{掲 施設 係 項目 い 記載す}

3. ^{特定施設 構造図 主要寸法を記入し 概要図を添付}

特 定 施 設 大 気 基 準 適 用 施 設 使 用 方 法

工 場 又 事 業 場 施 設 番 号

使 用 状 況

1 ^{日 当}

使 用 時 間 及 び 月 使 用 日 数 等

時～ 時 日／月

時～ 時 日／月

季 節 変 動

原 料 及 び 燃 料 ダイオ シン類 発生 影 響 あ

限

種 類

使 用 割 合

原料又 燃料中 塩素分 成分 割合 _% 1 ^{日 使 用 量}

排出 ス量 _m

3/h ^{最大 通常 最大 通常}

排出 ス温度 ℃

排出 ス中 酸素濃度

%

排出 ス中 ダイオ シン類

濃度 _ng-TEQ/m³_N ^{最大 通常 最大 通常}

他 参 考

べ 事 項

備考

1. ^{排出 ス量 い 温度 零度 あ 力} 1^{気 状態 下 標準状態 いう}

量 排出 ス中 ダイオ シン類 濃度 い 標準状態 排出 ス₁立方

メ トル中 量 換算し す

2. ^{ダイオ シン類 濃度 乾 ス中 濃度 す}

3. ^{他参考 べ 事項 欄 排出 ス 排出状況 著しい変動 あ 施設 い} 一工程中 排出 ス量 変動 状況を記載

発 生 ス 処 理 方 法

工 場 又 事 業 場 施 設 番 号

称 及 び 型 式

発 生 ス 処 理 内 容

処 理 系 統

施 設 設 置 場 所

設 置 月 日 月 日 月 日

工 事 着 手 予 定 月 日 月 日 月 日

工 事 完 成 予 定 月 日 月 日 月 日

使 用 開 始 予 定 月 日 月 日 月 日

他 参 考

べ 事 項

備考

1. ^{設置届出 場合 工事着手予定 月日 工事完成予定 月日及び使用開始予定 月日 欄}

使用届出 場合 設置 月日 欄 変更届出 場合 設置 月日 工事着手予定 月日 工事完成予定 月日及び使用開始 月日 欄 記載す

2. ^{発生 ス 処理 係 施設 構造図 主要寸法を記入し 概要図を添付}

特 定 施 設 水 質 基 準 対 象 施 設 構 造

工 場 又 事 業 場 施 設 番 号

特 定 施 設 番 号 及 び 称

型 式

構 造

主 要 寸 法

能 力

配 置

設 置 月 日 月 日 月 日

工 事 着 手 予 定 月 日 月 日 月 日

工 事 完 成 予 定 月 日 月 日 月 日

使 用 開 始 予 定 月 日 月 日 月 日

他参考 べ 事項

備考

1. ^{配置 欄 当 特定施設及び 関連す 主要機械又 主要装置 配置を記載す} 2. ^{設置届出 場合 工事着手予定 月日 工事完成予定 月日及び使用開始予定 月日 欄}

使用届出 場合 設置 月日 欄 変更届出 場合 設置 月日 工事着手予定 月日 工事完成予定 月日及び使用開始 月日 欄 記載す

特 定 施 設 水 質 基 準 対 象 施 設 使 用 方 法

工 場 又 事 業 場 施 設 番 号

設 置 場 所

操 業 系 統

使 用 時 間 間 隔

1 ^{日 あ 使 用 時 間}

使 用 季 節 的 変 動

原材料 消耗資材を含 種類 使用方法及び₁日

当 使 用 量

汚水又 廃液 汚染状態

通 常 最 大 通 常 最 大

汚 水 等 量

m ³ / ^日

通 常 最 大 通 常 最 大

他参考 べ 事項

汚 水 等 処 理 方 法

工 場 又 事 業 場 施 設 番 号 処 理 施 設 設 置 場 所

設 置 月 日 月 日 月 日 工 事 着 手 予 定 月 日 月 日 月 日 工 事 完 成 予 定 月 日 月 日 月 日 使 用 開 始 予 定 月 日 月 日 月 日 種 類 及 び 型 式

構 造

主 要 寸 法

能 力

処 理 方 式 処 理 系 統 集 水 及 び 導 水 方 法 使 用 時 間 間 隔

1 ^{日当 使用時間}

使 用 季 節 変 動 消耗資材 ₁ 日当

用 途 別 使 用 量

汚 水 等

汚 染 状 態 及 び 量

通 常 最 大 通 常 最 大

処理前 処理後 処理前 処理後 処理前 処理後 処理前 処理後

量 _m

3_/

日 残さ 種類 ₁月間 種類別 生 成 量 及 び 処 理 方 法

排 出 水 排 出 方 法

他参考 べ 事項

備考

1. ^{設置届出 場合 工事着手予定 月日 工事完成予定 月日及び使用開始予定 月日 欄} 使用届出 場合 設置 月日 欄 変更届出 場合 設置 月日 工事着手予定 月日 工事完成予定 月日及び使用開始 月日 欄 記載す

2. ^{排出水 排出方法 欄 排出口 位置及び数並び 排出先を含 記載す}

( ^{成 月 現} ) 工場 事業場 ：

大気汚染防止法 水質汚濁防止法 騒音規制法 振動規制法

福島県生活環境 保全等 関す 条例 ダイオ シン類対策特別措置法

届 出 前 設置 使用 廃止 承継 届 出 後

発生源施設等 種類 発生源施設等 種類 発生源施設等 種類

項番号

称

(^{規模 能力}) ^{台数 項番号}

称

(^{規模 能力}) ^{台数 項番号}

称

(^{規模 能力}) ^台数