(受領委任払 指定口座)
様式第１号 (第４条関係)
介護保険係チェッ 表
支所受付印 高齢者福祉課受付印
委任状 タロ 見積書 請求書 可否
介 護 保 険 居 宅 介 護
予 防
福 祉 用 具 購 入 費 支 給 申 請 書
注意 福祉用具が必要 理由 つい 個々 用具 記載し くだ い
次
市
長
様
記 おり関係書類 添え 居宅介護 予防 福祉用具購入費 支給 申請します
成
日
□ 受領委任払い
希望します
裏面記載事項
住所
申
請
者
(被保険者)
氏名
㊞
電話番号 － －居宅介護 予防 福祉用具購入費 記 口座 振り込 くだ い
普通預金
当座預金
その他
口座振込
依頼欄
本 店
支 店
出張所 銀 行
農 協
信用金庫
フ リ
口座名義人
種目 口座番号
店舗コ 金融機関コ
購入日 7 0
福祉用具
種目名及び商品名
製造業者名 販売事業者名 被保険者
氏 名 フリ
生年月日 明 大 昭 年 月 日生 性別 男 女 保険者番号
被保険者番号
福祉用具が 必要な理由
購入金額 自己負担額
〒 - 電話番号 -住 所
介 護 保 険 福 祉 用 具 購 入 費 受 領 委 任 状
成
月
日
住 所
委 任 者
被 保 険 者
氏 名
㊞
三 次 市 介 護 保 険
福 祉 用 具 給 付 費
受 領 を 下 記
も
委 任 し ま す 。
受 領 委 任 払 協 定 番 号 号
住 所
受 任 者
業 者氏 名
㊞
福 祉 用 具 購 入 時
必 要
書 類
償 還 払 い 場 合 用 具 購 入 時 全 額 支 払 い を し て 後 ％ ま た ％ 給 付 を
受 け る 場 合
介 護 保 険 居 宅 介 護(予 防)福 祉 用 具 購 入 費 支 給 申 請 書
購 入 す る 福 祉 用 具 カ タ ロ グ
領 収 書 原 本 と コ ピ 原 本 確 認 後 お 返 し し ま す
特 定 福 祉 用 具 販 売 証 明 書
受 領 委 任 払 い 場 合
購 入 す る 前
介 護 保 険 居 宅 介 護(予 防)福 祉 用 具 購 入 費 支 給 申 請 書 受 領 委 任 状 記 入
購 入 す る 福 祉 用 具 カ タ ロ グ
購 入 費 見 積 書
購 入 後
介 護 保 険 居 宅 介 護(支 援)福 祉 用 具 購 入 費 支 給 申 請 書
受 領 委 任 払 い 許 可 ス タ ン プ 押 印 済 原 本
被 保 険 者 支 払 い 分 購 入 金 額 ％ ま た ％ 分 領 収 書
