日
隼人
牧園 霧島 福山
横川
第 号様式 第 条関係 般募集
霧島市農地利用最適化推進委員候補者応募申込書
霧島市農業委員会会長 様
成 ○○ ○○ ○○
霧島市農地利用最適化推進委員候補として次と 応募します
応募す 地域
※複数地域へ 応募 可能
霧島市国分中央三 目 番 号
法人 ふ
氏
性別 生 日。満 齢) 住所 職業
国分 溝辺
農業委員会委員へ 応募 無 無
応募 理 しま たろう 霧島 太郎
㊞
○○ ○○ ○○日 満○○才
農業経営 状況 耕作面積 作目 農業従事日数 農業所得額等 連絡先 電話： 〇〇〇〇 〇〇〇 〇〇〇〇
経歴
会社等 勤務経歴や農業 自営業 経歴を記入し く い
枠内 収ま い場合 別添 経歴書を 使用く い
現在 耕作状況 を具体的 記入し く い
枠内 収ま い場合 別添 農業経営 状況を 使用く い
書類審査等 あ 欄 内容 重視 ます 限 詳しく記入
成 日
日 ○○ ○○
○○ 成
別添 個人情報 扱 関す 意書
推薦をす 者
霧島市 農地利用最適化推進委員 推薦を け 者 推薦す 者及び応募す 者として推薦申込 書 応募申込書 記載した個人情報 扱 ついて 次 事項 ついて 意します
推薦申込書 応募申込書 記載した個人情報を確認す ため 農業委員会会長 関係市町村 対し戸籍情報 住民記録情報を照会す と
推薦申込書 応募申込書 記載した個人情報を確認す ため 農業委員会会長 関係機関へ調 査す と
推薦申込書 応募申込書 記載した個人情報 住所を除く ついて 農業委員会会長 公 表す と
住所等 区分
推薦を け 者 又 応募す 者
ふ 氏 しま たろう 霧島 太郎
㊞ 住所 電話
霧島市 〇〇〇番
○○○○ 〇○○ － ○○○○ 代表者
〇〇 〇〇 △△
㊞ 住所 電話
霧島市 〇〇〇番
○○○○ 〇○○ － ○○○○ 〇〇 〇〇
△△
㊞ 住所 電話
霧島市 〇〇〇番
○○○○ 〇○○ － ○○○○ 〇〇 〇〇
△△
㊞ 住所 電話
霧島市 〇〇〇番
○○○○ 〇○○ － ○○○○ 〇〇 〇〇
△△
㊞ 住所 電話
霧島市 〇〇〇番
○○○○ 〇○○ － ○○○○ 〇〇 〇〇
△△
㊞ 住所 電話
霧島市 〇〇〇番
○○○○ 〇○○ － ○○○○ 〇〇 〇〇
△△
㊞ 住所 電話
霧島市 〇〇〇番
○○○○ 〇○○ － ○○○○
㊞ 住所 電話
㊞ 住所 電話
㊞ 住所 電話 ㊞
住所 電話
別添
推薦
応募
理
書類審査等 あ 推薦 応募 理由書 内容 重視 ます
推薦 応募 す あ 被推薦者 い 詳細 推薦理由 応募者 おい
霧島市○○地区 就農 別添
職歴
職歴
経
歴
書
最終学歴
学校 学部 学科 入学 卒業 日
△△△学部 △△○○ ○○ 入学 卒業 卒業見込 中退
～
あい 農業協 組合 理事 △△○○ ○ ～△△○○ ○○ しま中部農業共済組合 理事 △△○○ ○ ～△△○○ ○○
～ 公職歴
公職 団体 役 職 在 職 期 間
○○○大学
△△○○ ○○ 株式会社 △△△ 入社
△△○○ ○○ 株式会社 △△△ 退社
△△○○ ○○
別添
農地 所 地 借入地 耕作面積
農業経営
状況
霧島 ○○ 長女 ○○
霧島 花子 妻
家族構成
経営面積 単位：ａ
○○ 農業
樹園地
畑
△△
○○
作物 家畜等 面積 頭羽数 備考
水稲
霧島 長男 ○○ 農業
続柄 氏
霧島 太郎 本人 ○○ 農業
備考 農業従事日数
職業 齢
霧島 △△ 次男 ○○ △△
そ 他
棟
農業経営 状況 農業用施設
種類 建物棟数 備考
ビニ ルハウス
