代替家屋特例適用申告書 つくば市 | 東日本大震災に伴う特例措置

被保険者証等の記号及び番号を記載すること。 なお、記号と番号の間にスペース「・」又は「－」を挿入すること。

○特定健診・保健指導機関の郵便番号、所在地、名称、電話番号 ○医師の氏名 ○被保険者証の記号 及び番号

この届出者欄には、住所及び氏名を記載の上、押印又は署名のいずれかを選択す

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