当院様式 整理番号 年度第 号
区分 □治験 □製造販売後臨床試験
□医薬品 □医療機器
受託研究（治験）の提供物品について
治験課題名：
提供物品名 規格 数量 単価 金額 備考
薬価等価格のあるものについ ては必ず記入のこと。
受託研究（治験）の提供物品について 治験（製造販売後臨床試験）新規申請 書式 | 宮崎大学医学部附属病院 臨床研究支援センター 治験部門
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医薬品医療機器等法（以下「法」という。）第 14 条第１項に規定する医薬品
性状 性状 規格に設定すべき試験項目 確認試験 IR、UV 規格に設定すべき試験項目 含量 定量法 規格に設定すべき試験項目 純度
品 名 ⑥ 数 量 ⑦ 価 格 ⑧ 処 理 方 法 ⑨ .
既発行株式数 ＋ 新規発行株式数 × １株当たり払込金額 調整後行使価格 ＝ 調整前行使価格 × １株当たりの時価. 既発行株式数
（１）アドバンスト・インストラクター養成研修 研修生 全３５名が学科試験及び実技試験に合格。
機器表に以下の追加必要事項を記載している。 ・性能値（機器効率） ・試験方法等に関する規格 ・型番 ・製造者名
等に出資を行っているか？ ・株式の保有については、公開株式については５％以上、未公開株
棘皮動物 物 箒虫・腕足動物 軟体動物 脊索動物. 節足動物
