成」0
4
11日
入
説
明
書
一 般 競
入
物
件
小型乗用トラクタ
備出
入
手続
い
入
参加者心得
様書
入
保証金
契約保証金
い
注意
項
入
書及び記入例
委任状及び作成例
入
参加申請書
物品購入証明書
履行証明
履行確認書
交付願
及び記入例
物品売買契約書
案
誓約書
入
日程表
調遉案件 成 日公告 小型乗用ト クタ 備出
提出期限 厳守 く さい 入 参加申請 い
入 参加条件 公告 記 い
入 参加希望者 入 参加申請書 提出 必要
質問 付 い
入 様等 い 知又 明 理由 異議 申立
委任状 い
※調遉班 福岡県総務部総務 務厚生課調遉班 県庁南棟 階 － 福岡市博多区東公園 －
電 番号 － －
Ｆ Ｘ － －
入 手続 入 参加申請者 あ 業者 表者又 理人 行 い
委任状 提出 そ 手続 任者 委
提出方法 提出先 提出期限 提出様式 注意 項
持参又 郵送
調遉班
委任 項 生 時
紙 委任 状
紙 委任状 記載例 参照
提出方法 提出先 提出期限 提出様式 注意 項
書面提出 FAX可
調遉班
※ 日 火
午前 時
任意
入 方法等 関 一般的 質問 電 可
回答 日 金 午 時 調遉班 文書 掲示
入
手続
い
入 明会 行い 入 参加希望者 次 注意 項 入 明書 熟知
入 願い
入 参加条件 適合 い者 入 参加申請書 提出 い者 入 参加
提出方法 提出先 提出期限 提出様式 注意 項
持参又 郵送
書留郵便限定
調遉班 ※
日
午 時 紙 入
参加申請 書
入 参加申請 業者 表者
又 競争入 参加資格審査申請 時 提出 い 委任状 記載さ
支店長 営業所長等 理人 理人 いう 行う 履行確
入 保証金 い
場合 入 保証金 免除さ
細 紙 入 保証金 契約保証金 い 注意 項 参照 く さい 入 保証金 現金又 小 手等 納付 場合
入 保証金 郵送 付 い
入 保証金 納付さ 入 参加者 入 書 持参 勧 納付さ 入 保証金 入 終了 落 者 契約締結 還付
落 者 入 保証金 契約保証金 一部 充当
万一 落 者 契約 締結 い 入 保証金 県 帰属
入 保証金 免除 入 保証保険証書 提出 場合
入 保証保険証書 保険会社 間 県 被保険者 入 保証保険契約
締結 証 書類
提出方法 提出先 提出期限 提出様式 注意 項
持参
調遉班
日 木 午 時
入 保証 保険証書
原 あ
封筒 入 封皮 氏 法人 日開封 小型乗用 ト クタ 備出 入 保証保険 証書在中 朱書
郵送 書留郵便限定
日 水 午 時
持参 様 方法 封書
更 封書 重封筒
日開封 小型乗用ト ク タ 備出 入 保証保険証書 在中 朱書
入 書 提出さ 際 ､あ 入 保証金 県 納付 い
入 書 提出方法
入 保証金
提出様式 注意 項
提出先 提出期限
持参
調遉班
持参 限
日 木 午 時
保証金等 納付書 委 任状 紙 委任 状 使用
小 手 銀行振出小 手 振出
人 支払人 一金融機関
あ 限定
調遉班 準備 い 保証金等 納付書 務規則様式第 号
必要 項 記入 表者印等 押印 納付
郵送
日 水 午 時
保証金等納付書 押印 べ 印 次
県 録 い 表者印 競争入 参加資格申請時 提 出 い 委任状 記載さ
理人 印
表者等
委任 委任状持参者
入 保証金 免除 物品購入証明書等 提出 場合
県 調遉班 除く 若 く 県 外 地方公共団体又 国 独立行政 法人等 含 物品購入証明書 提出 場合
調遉班 契約実績 あ 履行確認書 交付願い 提出 場合
提出方法 提出先 提出期限 提出様式 注意 項
持参
調遉班
入 参加申請 書 提出期限
紙様式 履行確認 書 交付願 い
契約 日 案件 等 必要 項 記入 うえ提出
郵送 書留郵便限定
持参 様 方法 封書 日開封 小型乗用ト クタ 備出 履行確認書 交付願い
在中 朱書
物品購入証明書 過去 間 県若 く 県 外 地方公共団体又 国
独立行政法人 含 種類 規模 く 契約 回 わ
締結 証 書類
調遉班 契約実績 あ 場合 物品購入証明書 え 履行確認書 交 付願い 提出 く さい
提出方法 提出先 提出期限 提出様式 注意 項
持参
調遉班
日 木 午 時
紙 物 品購入証 明書 参
照
封筒 入 封皮 氏 法人 日開封 小型乗用 ト クタ 備出 物品購入証明 書 在中 朱書
郵送 書留郵便限定
日 水 午 時
持参 様 方法 封書
更 封書 重封筒
日開封 小型乗用ト ク タ 備出 物品購入証明書
入 書 い
入 書記入 当 注意 項等 次 主 注意 項
提出方法等
開
開 当 注意 項等 次
主 注意 項
人確認 刺 持参
委任状 い 任者 立 会い 可
開 場所等
入 者 立 会わ い 当 入 務 関係 い職員 立 会わ
落 者 い場合 地方自治法施行 第 条 規定 定 日
時 い 再度 入 行う 開 際 入 者 べ 立 会 い 場
合 あ そ べ 意 得 ばそ 場 再度 入 行う 一回目 入
効 入 書 提出 回目 入 参加
開 場所 開 日時 注意 項
総務 務厚生課入 室 行政南棟 階
日 金 午前 時
再度 入 準備 く
入 者 相連合 又 穏 挙動 等 場合 競争入 公 執行
い状態 あ 認 入 延期 又 中 あ
提出方法 提出先 提出期限 提出様式 注意 項
持参
調遉班
日 木 午 時
紙様式 入 書 見積書
請書
封筒 入 封皮 氏
法人 日開封 小
型乗用ト クタ 備出 入 書 在中 朱書
郵送 書留郵便限定
日 水 午 時
持参 様 方法 封書
入 書 更 封書 重封
筒 日開封 小型乗用ト
クタ 備出 入 書 在中 朱書
電 電報 FAX 電子メ そ 方法 入 可
入 書 日付 調遉班 入 参加確認通知書 日 提出期限 あ 日 木 郵送 場合 日 水 日付 開 日 間遊わ い
日付 い 日付 記載誤 あ 無効 十 注意
委任状 提出 場合 入 書 記 押印 委任 人 前 印鑑 私 印 あ
委任状 提出 い場合 県 録 い 表者等 前 表者等 印鑑
あ
入 書 書 方 注意 紙 入 参加者心得 記入例 参考 特
￥ ク 横 入 金 記 押印 い 入 金 訂 無効
あ 入 金 消費税 係 課税業者 あ 免税業者 あ わ
契約希望金 相当 記載
入 金 体価格 外 輸送費 関税等納入引 渡 要 一 諸経費
含 あ
入 書 書換え 引換え又 撤回 い
入 入 書 提出 業者 表者又 理人等 委任状 委任
14 落 者 契約 締結 い 次 最 価格入 者 意思 確認 行 うえ 見積
○書 徴 契約 相手方 決定 あ
15 入 書 県 定 様式 あ 用意 く
。8) 入 参加資格 い者 入 参加条件 満 い者 開 時 い 指 停 期間中
○○ あ 者等入 参加条件 者 含 及び虚偽 申請 行 者 入 。9) 入 書 日付 い 日付 記載誤 あ 入
入 人又 理人 行わ 理人 場合 委任状 入 前
○ 提出 そ 確認 入 参加
入 書 押印 印鑑 委任状 押印 理人 印鑑。私印) 押印 10 入 第一回 落 者 決定 い場合 再度 入 行う あ
○第 回目 入 参加 意思 い 入 書 辞退 旨 記入 係員 提出
11 入 あ 行 行わ 認 足 実 明 場合 退場 命
○ 又 入 中 あ
。5) 入 者又 そ 理人 記 押印 く 入 者 明 い入
。6) 入 保証金又 わ 担保 納付 見積金額 入 う 金額 100
○○108 税込金額 遉 い入
。7) 金額 重複記載 誤字又 脱字 必要 項 確認 い入
1「 入 県 定価格 制限 範 最 価格 申 込 者 契約 相手
○方 当該契約 確定 県 提出 契約書 方 押印 落
○者 暴力団排除条項 記載 誓約書 押印 あ
1」 落 者 直 県 指示 従い契約確定 務手続 進 い 協力
○
次 入 書 無効 あ 無効入 者 回目 入 参加
○ い
。1) 入 金額 記載 い 入 金額 訂 入 。「) 法 又 入 関 条件 遊 い 入
。」) 一入 者 入 場合 当該入 者 全 入 。4) 所定 場所及び日時 到着 い入
開 入 中 一 発言 認 い 静粛
入 参加 者 入 い 談合又 何等 協議 い
県 提出 入 書 書換え 撤回 い 誤算や 遊算又 見
○込 遊い等 い う 十 注意
落 決定 当 入 書 記載 金額 相当 額 加算 金
○額 落 価格 入 者 消費税 係 課税業者 あ 免税業者 あ
○ 問わ 見積 契約金額 相当 金額 入 書 記載 金額 アラビア数字 記入
入
参
加
者
心
得
入 見積 当 記 項 十 留意 く い
入 関 項 十 理解 全 了知 入
記 入 関 項 入 説明書 様書 契約書案及び見 並び 係員 説明
○ 入 関 諸 項 いう あ
記入 項 い 明 疑問 そ 理解 い あ 場合 入
納入場所
契約履行 期 限
成 日
数 量
契約担当者 総務 務厚生課 調遉班 坂 電
現地担当者 福岡県農林業総合試験場筑 場 石橋 電 契約締結 記 現地担当者 打 合わ こ
摘 要
※機器 搬入 据付 試遀転調整等 実際 使用
状態 経費 業者 負担
※納品時 立 会い検査 け こ
※納品時 職員 操作方法及び保守 検 説明 行う
こ
※納品 装置 操作 保守 修理等 技術的相談
応 等 タ サ ビ 的 行うこ
納品 福岡県農林業総合試験場筑 場
所在地 福岡県 潴郡大木 牟 番地
T - - X -
-品 規 格 摘 要
小型乗用ト タ
株式会社 ボタ製 タ エ ト
型式 J X
＜必要 様等＞
小旋回 倍速タ ン
パワ テ ン
ロ タ ｍ程度
全高 ｃｍ
エン ン出力 ＰＳ
サ ビ 拠 県 近隣 あ こ
等品
入
見
積
様
書
規 格 品 質 等 記 及 び 見
熟 覧 う え 入 見 積 く さ い
記
請求 総 務 務厚 生 課 福岡県農林業総合試験場筑 場
細 添 測定 度計 様書
№ 備出
※
入
保証金
契約保証金
い
注意
項
熟 願い
入 保証金 指定 納付日 納付さ う 願い
保証期間 入 書提出日 週間程度 期間 願い
履行証明書 提出
様式 入 明書中 物品購入証明書 参照
契約書 写 履行証明 わ 必 履行証明書 提出 く さい
契約保証金 い
落 契約保証金 入 保証金 様 扱い 契約金 税込 乗 率 変わ
保証金納付
保証保険
履行証明
％ ％
％ ％
入 保証金 納付さ 方 物件 落 さ 場合 入 保証金 そ 契約保証金 一部 充当 可能
％
入 書 提 出 さ 方 挙 い 手段 入 保 証金 く そ わ 県 提出 頂く必要 あ
入 保証金 納
場合 小 手等 保証金等納付書 記入 押印 頂 保証金等納付書 必要 方 調遉班 配
入 保証保険 入 そ 証書 提出
保険金 入 う 金 ＝税込 金 ％
入 保証金 金 入 う 金 ＝税込 金 ％
例 万 入 金 場合 契約希望金 7 万 そ ％ 万 超え
○ 契約= , 実績 件必要
過去 間 間 県 く 県 外 地方公共団体又 国 独立行政法人 含 間 締結 種 規模 契約 履行 証明 書面 当 注者 交付
証明書 提出 履行証明 過去 間 件 必要
証明書 支店 営業所 履行 契約 問 あ 種 規模
入 う 金 ＝税込 金 ％ 超え 種 契約 いい
入 保証金 契約保証金
Ｎｏ
備出
￥
記
入
見積
い
福岡県知
殿
住所
氏 印
日
合計
細 様書
小型乗用ト タ
適要
入
書
見
積
書
請
書
納 期 限
成 日納入
福岡県農林業総合試験場筑 場品 規格 数量 単価 金額
契約 容 記
契約金額 ￥
う 引 係 消費税及び地方消費税 額￥
私 責任 い 契約 解除さ 遊約金 契約金額 100 10
金額 納入
こ 場合 途損害賠償 請求 さ 異議 あ
私 責任 い 履行期限 履行 終わ 遅滞損害金 遅延日数 応
未納部 金 73.0パ セント 金額 納入
私 こ 契約 関 次 各号 い 当 こ 契約 解除さ 異議あ
こ 場合 い 解除 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償 求
(1) 引委員会 私 私的独占 禁 及び 引 確保 関 法 昭和22 法 第54号 第
条 規定 遊反 行 私 構成 業者 業団体 法第 条第 号 規定 遊反 行
含 独占禁 法遊反 いう あ 法第49条 規定 排除措置命 行い
当 排除措置命 確定
(2) 引委員会 私 独占禁 法遊反 あ 法第62条第 項 規定 課徴金 納付
命 当 納付命 確定
(3) 私又 私 表者 理人 使用人そ 従業員 刑法 明治40 法 第45号 第96条 6又 法 第198条 規定 刑 確定
私 前項 規定 福岡県 契約 解除 こ い 契約 解除 否
問わ 契約金額 100 20 相当 金額 賠償金 福岡県 指定 期間 福岡県 支払い
契約 履行 完了 様 福岡県 支払う必要 い 認 こ 限
あ
私 福岡県 生 実際 損害額 前項 定 金額 超え 場合 い 福岡県 当 超え 金
福岡県知
殿
契約者住所
氏 印
成 日
○私 次 各号 い 当 旨 警察 部 福岡県 対 通知 あ こ 契約 解除
○さ 異議あ こ 場合 い 解除 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償 求
○ 遊約金 福岡県 契約金額 100 10 金額 納入
(1) 計 的又 常習的 暴力的 法行 等 行い 又 行う そ あ 組織 暴力的組織 いう
○ あ
(2) 役員等 個人 あ 場合 け そ 者 法人 あ 場合 け そ 法人 役員又 当 個人若 く
○ 法人 経営 実 参 い 者 いう 暴力的組織 構成員 構成員 さ 場合
○ 含 構成員等 いう い
(3) 構成員等 あ こ 知 こ 雇用 又 使用 い
(4) 第 号又 第 号 当 あ こ 知 そ 請契約 次及び 次 請 降全
○ 請契約 含 又 資材 原材料 購入契約等 締結 実 知 契約等 締結
○ 場合 あ 当 実 明 速や 契約 解除 適 是 措置 行わ い 含
(5) 自社 自己若 く 第 者 利益 図 目的又 第 者 損害 え 目的 暴力的組
○織又 構成員等 利用
(6) 暴力的組織又 構成員等 経済 利益又 便宜 供
(7) 役員等又 使用人 個人 私生活 い 自己若 く 第 者 利益 図 目的若 く
○第 者 損害 え 目的 暴力的組織若 く 構成員等 利用 又 暴力的組織若 く
○構成員等 経済 利益若 く 便宜 供
(8) 役員等又 使用人 暴力的組織又 構成員等 密接 交際 又 社会的 非難さ 関係
○ い 暴力的組織又 構成員等 飲食 逿技等 共 こ 暴力的組織又 構成員等 主催
○ パ テ そ 会合 出席 こ 等
前項第 号又 第 号 当 無 確認 役員 簿等 提出 求 速や
○ 提出
備考 入 見積 金額 契約希望金額 108 100 相当 金額 記入 こ
契約金額 入 書 見積書 記載さ 金額 当 金額 8% 相当 金額 加算 金
額○○○○ 未満 捨 記入 こ
引 係 消費税及び地方消費税 額 課税 業者 記入 こ 金額 契約金
Ｎｏ
備出
￥
←入札金額 税抜き価格 訂正 不可記
入
見積
い
入札書提出日→
福岡県知
殿
開札日と間違わないこと
住所 氏
印
日
福岡市博多区○○○○○
●●●●●●
株
代表取締役 △△ △△
合計
細 様書
小型乗用ト タ
適要
入
書
見
積
書
請
書
◎
◎◎◎
◎◎◎ｰ
納 期 限
成 日納入
福岡県農林業総合試験場筑 場品 規格 数量 単価 金額
私 次 各号 い 当 旨 警察 部 福岡県 対 通知 あ こ 契約 解除
備考 入 見積 金額 契約希望金額 相当 金額 記入 こ
入
参加資格者
簿
登載さ
い
法人
表者
人
入
場合
記入例
表 締役印
契約 容 記 契約金額 ￥
う 引 係 消費税及び地方消費税 額￥
私 責任 い 契約 解除さ 遊約金 契約金額 100 10
金額 納入
こ 場合 途損害賠償 請求 さ 異議 あ
私 責任 い 履行期限 履行 終わ 遅滞損害金 遅延日数 応
未納部 金 73.0パ セント 金額 納入
私 こ 契約 関 次 各号 い 当 こ 契約 解除さ 異議あ
こ 場合 い 解除 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償 求
(1) 引委員会 私 私的独占 禁 及び 引 確保 関 法 昭和22 法 第54号 第
条 規定 遊反 行 私 構成 業者 業団体 法第 条第 号 規定 遊反 行
含 独占禁 法遊反 いう あ 法第49条 規定 排除措置命 行い
当 排除措置命 確定
(2) 引委員会 私 独占禁 法遊反 あ 法第62条第 項 規定 課徴金 納付
命 当 納付命 確定
(3) 私又 私 表者 理人 使用人そ 従業員 刑法 明治40 法 第45号 第96条 6又 法 第198条 規定 刑 確定
私 前項 規定 福岡県 契約 解除 こ い 契約 解除 否
問わ 契約金額 100 20 相当 金額 賠償金 福岡県 指定 期間 福岡県 支払い
契約 履行 完了 様 福岡県 支払う必要 い 認 こ 限
あ
私 福岡県 生 実際 損害額 前項 定 金額 超え 場合 い 福岡県 当 超え 金
額 併 請求 こ い 異議あ
↓これより下は記入しないこと
Ｎｏ
備出
￥
←入札金額 税抜き価格 訂正 不可記
入
見積
い
入札書提出日→
福岡県知
殿
開札日と間違わないこと
住所 氏
印
← シ
日
福岡市博多区○○○○○
●●●●
株
福岡支店
支店長 △△ △△
代理人 ■■ ■■
合計
細 様書
小型乗用ト タ
適要
入
書
見
積
書
請
書
◎
◎◎◎
◎◎◎ｰ
納 期 限
成 日納入
福岡県農林業総合試験場筑 場品 規格 数量 単価 金額
契約 容 記 契約金額 ￥
う 引 係 消費税及び地方消費税 額￥
私 責任 い 契約 解除さ 遊約金 契約金額 100 10
金額 納入
こ 場合 途損害賠償 請求 さ 異議 あ
私 責任 い 履行期限 履行 終わ 遅滞損害金 遅延日数 応
未納部 金 73.0パ セント 金額 納入
私 こ 契約 関 次 各号 い 当 こ 契約 解除さ 異議あ
こ 場合 い 解除 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償 求
(1) 引委員会 私 私的独占 禁 及び 引 確保 関 法 昭和22 法 第54号 第
条 規定 遊反 行 私 構成 業者 業団体 法第 条第 号 規定 遊反 行
含 独占禁 法遊反 いう あ 法第49条 規定 排除措置命 行い
当 排除措置命 確定
(2) 引委員会 私 独占禁 法遊反 あ 法第62条第 項 規定 課徴金 納付
命 当 納付命 確定
(3) 私又 私 表者 理人 使用人そ 従業員 刑法 明治40 法 第45号 第96条 6又 法 第198条 規定 刑 確定
私 前項 規定 福岡県 契約 解除 こ い 契約 解除 否
問わ 契約金額 100 20 相当 金額 賠償金 福岡県 指定 期間 福岡県 支払い
契約 履行 完了 様 福岡県 支払う必要 い 認 こ 限
あ
私 福岡県 生 実際 損害額 前項 定 金額 超え 場合 い 福岡県 当 超え 金
額 併 請求 こ い 異議あ
県外
店
あ
法人
支店
入
参加
者
簿
登載さ
支店長
外
者
委任
け
理人
入
場合
記
入例
↓これより下は記入しないこと
理人 使用印
Ｎｏ
備出
￥
←入札金額 税抜き価格 訂正 不可記
入
見積
い
入札書提出日→
福岡県知
殿
開札日と間違わないこと
住所 氏
← シ
日
代理人 ■■ ■■
合計
福岡市博多区○○○○○
●●●●●●
株
代表取締役 △△ △△
細 様書
小型乗用ト タ
適要
入
書
見
積
書
請
書
◎
◎◎◎
◎◎◎ｰ
納 期 限
成 日納入
福岡県農林業総合試験場筑 場品 規格 数量 単価 金額
契約 容 記 契約金額 ￥
う 引 係 消費税及び地方消費税 額￥
私 責任 い 契約 解除さ 遊約金 契約金額 100 10
金額 納入
こ 場合 途損害賠償 請求 さ 異議 あ
私 責任 い 履行期限 履行 終わ 遅滞損害金 遅延日数 応
未納部 金 73.0パ セント 金額 納入
私 こ 契約 関 次 各号 い 当 こ 契約 解除さ 異議あ
こ 場合 い 解除 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償 求
(1) 引委員会 私 私的独占 禁 及び 引 確保 関 法 昭和22 法 第54号 第
条 規定 遊反 行 私 構成 業者 業団体 法第 条第 号 規定 遊反 行
含 独占禁 法遊反 いう あ 法第49条 規定 排除措置命 行い
当 排除措置命 確定
(2) 引委員会 私 独占禁 法遊反 あ 法第62条第 項 規定 課徴金 納付
命 当 納付命 確定
(3) 私又 私 表者 理人 使用人そ 従業員 刑法 明治40 法 第45号 第96条 6又 法 第198条 規定 刑 確定
私 前項 規定 福岡県 契約 解除 こ い 契約 解除 否
問わ 契約金額 100 20 相当 金額 賠償金 福岡県 指定 期間 福岡県 支払い
契約 履行 完了 様 福岡県 支払う必要 い 認 こ 限
あ
私 福岡県 生 実際 損害額 前項 定 金額 超え 場合 い 福岡県 当 超え 金
額 併 請求 こ い 異議あ
↓これより下は記入しないこと
理人 使用印
納入予定機器 メ カ 型番等 記入 く さい
表
締役
外
者
委任
け
理人
成
日
福岡県知
殿
委任者
住所
会社
氏
印記
者
理人
入
担当者
定
次
項
委任
理人
入
担当者
氏
印委任
項
小型乗用ト
クタ
備出
係
務
入
見積
関
務
保証金又
保証物
納付並
還付請求
領収
関
務
委
任
状
委任状作成例
名簿登載者から入札担当者へ
委任状
成
日
福岡県知
殿
委任者
住所
会社
氏
代表者印 →
印記
者
理人
入
担当者
定
次
項
委任
記
理人
入
担当者
氏
代理人
私印
→
印シャチハタ印
不可
委任
項
小型乗用ト
クタ
備出
係
務
入
見積
関
務
保証金又
保証物
納付並
還付請求
領収
関
務
委
任
状
記
資格者
簿
登載さ
い
表者
社
登載さ
い
場合
表
締役
支店等
登載さ
い
場合
支店長等
入
理人
入
担当者
行わ
提出
書類
入
前
提出
く
さい
委任者
欄
資格者
簿
登載さ
い
表者
記載
委
任者
○印
社
場合
表者印
表
締役印等
支店等
場合
支店長印等
必
押
く
さい
理人
入
担当者
氏
○印
理人
入
担当者
様式第 号
成 日
福岡県総務部総務 務厚生課長 殿
業者住所
業者
表者 実印
資格者番号
※
入 案件
申請者 録業種
申請者 入 参加資格 格付
※
入 参加申請締 日 い
会社更生法 成 法 第 号
基 く更 手続開始 申立 無
入 参加申請締 日 い
国 都遈府県 市 指 停 期間
中 あ
入 保証金 納付又 減免方法
福岡県 店
※福岡県 店 い場合 項目 記入
福岡県 支店又 営業所等
中小企業基 法第 条各号
営業 種類
申請者 資 金 出資 総
※
個人 業主 記入 要
申請者 常時使用 従業員 数 店
全 支店等 合計数
※ 入 参加資格決定通知書 記載 い
担当者
入
参加申請書
記入 案件 参加 く申請い
記
現金 入 保証保険契約 履行証明書
い 無
小型乗用ト クタ 備出
期間中 あ 期間中 い
氏 電 番号
Ｆ Ｘ番号
入 参加確認通知書送付先
※ 競争入 参加資格申請時 県外 店 あ 表者 理人 支店長 営業
○○所長等 委任 い 場合 理人 住所
そ
※ 増資又 減資 競争入 参加資格申請時 申請 資 金 異 場合
○○ ヶ 行さ 記 項証明書 原 又 写 添付 く さい
い ○
卸売業 サ ビス業 小売業 そ
記契約 容 誠実 履行さ 証明
成 日
証明者 印
表 者
品
納入 日
契約 日
納 期 限
数量 規格
物品購入証明書
商 号 営 業所
納 入 者 住 所
契 約 日
履 行 期 限
成 日
成 日
成 日
成 日
納入者住所
商号 営業所
表者
記案件
い
履行確認書
作成
依頼
小型乗用ト
タ
備出
履
行
確
認
書
交
付
願
案 件 契約金額 備考
総務
務厚生課調遉班用
￥
￥
入
参加申請書
提出期限
提出
く
さい
確認書
使用
入
案件
契 約 日
履 行 期 限
成○○ ○ ○○日
成○○ ○ ○○日
成○○ ○ ○○日
成○○ ○ ○○日
納入者住所
商号 営業所
株式会社○○○○
表者
○○
○○
記案件
い
履行確認書
作成
依頼
小型乗用ト
タ
備出
総務
務厚生課調遉班用
○○○○○ ￥ ○ ○○○ ○○○
履
行
確
認
書
交
付
願
案 件 契約金額 備考
備○○
○○○○○ ￥ ○ ○○○ ○○○ 備○○
福岡
○○区○○
目
○○
○○
入
参加申請書
提出期限
提出
く
さい
確認書
使用
入
案件
確認書
使用
○○○○
フ
ト
整理番号 場合 記載 さい
○○
物品売買契約書 案
物品 売買 関 福岡県 発注者 いう｡) 注者
いう｡) 間 次 契約 締結
売買
第 条 注者 表 掲 物品( 物品 いう｡) 発注者 売 渡 ､発注者 買い
物品 数量等
第 条 物品 数量､契約金額､履行期限､履行場所､契約保証金等 表 物 品 規格 構造 形状 寸法等 表
検査
第 条 注者 物品 納入 あ そ 旨 発注者 通知 い
発注者 注者 物品 納入 注者 立会い 検査 行う
金 支払
第 条 注者 前条第 項 検査 合格 請求書 売買 金 支払い 発注者 請求
発注者 前項 請求 あ そ 日 30日 注者 支払わ い
部 払
第 条 発注者 必要 認 場合 注者 物品 完納前 物品 既納部 相当 金額 金額 部 払 発注者 請求
替え又 補修
第 条 納入 物品 ､12 発注者 責 帰 べ 理由 い 破損 ､又
故 発注者 注者 対 そ 替え又 補修 要求
注者 発注者 前項 要求 あ 注者 費用 発注者 指定
期日 替え又 補修 い 注者 行わ い 発注
者 行 そ 費用 注者 担
遅滞損害金
第 条 発注者 注者 そ 責 帰 べ 理由 履行期限 履行 終わ 遅滞損害金 徴
前項 遅滞損害金 額 履行期限 翌日 起算 物品 完納 期間 応 未納部 金 73.0パ セント 相当 金額
納期 延期
第 条 発注者 注者 申請 天災地変そ 注者 責 帰 べ 理由
い 履行期限 履行 い 認 履行期限 延期
契約 解除
第 条 発注者 次 各号 い 該当 任意 契約 解除
場合 い 解除 注者 損害 あ 発注者 そ 賠償 責 わ い
(1) 履行期限 履行 終わ 見込 い 認
(2) 天災地変そ 注者 責 帰 べ 理由 い 履行期限 履行 い 認
(3) 注者 誠意 く 完全 契約 履行 終わ 見込 い 認 (4) 履行 関 行 あ 認
発注者 契約 関 注者 次 各号 い 該当 契約
解除 場合 い 解除 注者 損害 あ 発注
者 そ 賠償 責 わ い
(1) 公 引委員会 注者 私的独占 禁 及び公 引 確保 関 法 昭和 22 法 第54号 第 条 規定 遊 行 注者 構成 業者 業者団体
表者 福岡県知 小川 洋
(2) 公 引委員会 注者 独占禁 法遊 あ 法第62条第 項 規定 課徴金 納付 命 当該納付命 確定
(3) 注者又 注者 表者 理人 使用人そ 従業員 刑法 明治40 法 第 45号 第96 条 6又 法第198条 規定 刑 確定
発注者 警察 部 通知 基 注者 注者 共 企業体 あ
そ 構成員 い 者 項 い 次 各号 い 該当
契約 解除 場合 い 解除 注者 損害
あ 発注者 そ 賠償 責 わ い
(1) 計画的又 常習的 暴力的 法行 等 行い 又 行う そ あ 組織 暴 力的組織 いう あ
(2) 役員等 個人 あ 場合 そ 者 法人 あ 場合 そ 法人 役員又 当該個人若 く 法人 経営 実 参画 い 者 いう 暴力
的組織 構成員 構成員 場合 含 構成員等 いう
い
(3) 構成員等 あ 知 構成員等 雇用 又 使用 い
(4) 第 号又 第 号 該当 あ 知 そ 請契約 一
次及び 次 請 降全 請契約 含 又 資材 原材料 購入契約等 締結 (5) 自社 自己若 く 第 者 利益 目的又 第 者 損害 え 目的
暴力的組織又 構成員等 利用
(6) 暴力的組織又 構成員等 経済 利益又 便宜 供
(7) 役員等又 使用人 個人 私生活 い 自己若 く 第 者 利益 目的若 く 第 者 損害 え 目的 暴力的組織若 く 構成員等 利用 又 暴力的組織若 く 構成員等 経済 利益若 く 便宜 供 (8) 役員等又 使用人 暴力的組織又 構成員等 密接 交 又 社会的 非
難 関係 い
遊約金
第10条 発注者 ､ 注者 責 帰 べ 理由 契約 解除 ､遊約金 徴
前項 遊約金 額 契約金額 100 10 相当 金額 遊約金 徴 発注者 損害賠償 請求 妨 い
次 各号 掲 者 契約 解除 場合 第 項 該当 場合
(1) 注者 い 破産手続開始 決定 あ 場合 い 破産法( 成16 法 第 75号) 規定 選任 破産管 人
(2) 注者 い 更生手続開始 決定 あ 場合 い 会社更生法( 成14 法 第154号) 規定 選任 管 人
(3) 注者 い 再生手続開始 決定 あ 場合 い 民 再生法( 成11 法 第225号) 規定 選任 再生債務者等
第 項 場合 い 契約保証金 納付又 わ 担保 提供 行わ い 発注者 当該契約保証金又 担保 遊約金 充当
(賠償 定)
第10条 前条 規定 わ 注者 第 条第 項 規定 発注者 契約
解除 い 契約 解除 否 問わ ､契約金額 100
20 相当 金額 賠償金 発注者 指定 期間 発注者 支払わ
い 契約 履行 完了 様 発注者 支払う必要 い
認 限 い
前項 規定 ､発注者 生 実 損害額 項 定 金額 超え 場合 い
発注者 当該超え 金額 併 請求 妨 い
補 則
第11条 前各条 定 ほ 契約 履行 い 必要 項 政府契約 支 払遅延防 等 関 法 (昭和24 法 第256号)及び福岡県 務規則(昭和39 福岡県規 則第23号) 定
協 議
第12条 契約 定 ほ 疑義 生 又 必要 項 い 発注
契約 証 書 通 作成 発注者及び 注者 記 押印 各自 通
保
日
発注者 福岡県
表者 福岡県知 小川 洋
注者 所 務所 所在地
表
表
物 品 寸 法
製 作 会 社
そ
物 品 形 状
履 行 場 所 様書
契 約 保 証 金 務規則第170条 免除 ほ 徴
そ
備考 う 引 係 消費税及び地方消費税 額 注者 課税 業者 あ 場合
○ 契約金額 108 8 乗 得 額。 未満 捨 ) 数 記入
物 品 規 格
物 品 構 造
契 約 金 額
￥
( う 引 係 消 費 税
及 び 地 方 消 費 税 )
￥
履 行 期 限 成」0 6 8日
物 品 小型乗用トラクタ 備出
物品
表
成 日
福岡県知 殿
所
氏 又 称
及び 表者 印
※ 記 暴力団排除条項各号 解釈 い 裏面 確認 い
誓
約
書
私 福岡県 福岡県暴力団排除条例 基 公共工 そ 県
務又 業 暴力団 利 い う 暴力団員
暴力団若 く 暴力団員 密接 関係 者 入 契約 排除
い 認識 うえ 裏面 記載 項 い 説明
了解 記 項 い 誓約い
○ 項 場合 契約 解除等 貴県 行う一 措置
い 異議 申 立 行い
記
物品売買契約書第 条第 項 暴力団排除条項 いう ○○
各号 い 該当
暴力団排除条項第 号又 第 号 該当 由 無 確認 ○○
裏
物品売買契約書抜粋 暴力団排除条項
第 条
～ 略
(1) 暴力団排除条項第 号 第 号関係
構成員等 あ 実 知 構成員等 雇用 い 場合又 暴力的 組織若 く 構成員等 あ 等 実 知 そ 者 請契約若 く
資 原 料 購入契約等 締結 場合 あ 当 実 明
速や 解雇 係 手続や契約 解除 適 是 措置 行わ い
当 実 知 行 い
(2) 暴力団排除条項第 号関係
密接 交際 例えば 人又 知人 会食 遊戯 旅行 ス
等 共 交遊 い あ
社会的 非難さ 関係 例えば構成員等 自 主催 パ
テ そ 会合 招待 う 関係又 構成員等 主催 パ テ そ 会合 出席 う 関係 あ
暴力団排除条項各号 解釈 い
第 条 ～ 略
注者 警察 部 通知 基 注者 注者 共 企業体 あ
そ 構成員 い 者 項 い 次 各号 い 当
契約 解除 場合 い 解除 注者 損害
あ 注者 そ 賠償 責 わ い
(1) 計 的又 常習的 暴力的 法行 等 行い 又 行う そ あ 組織
暴力的組織 いう あ
(2) 役員等 個人 あ 場合 そ 者 法人 あ 場合 そ 法人 役員又
当 個人若 く 法人 経営 実 参 い 者 いう 暴力的 組織 構成員 構成員 さ 場合 含 構成員等 いう い
(3) 構成員等 あ 知 構成員等 雇用 又 使用 い
(4) 第 号又 第 号 当 あ 知 そ 請契約 一次
次 請 降全 請契約 含 又 資 原 料 購入契約等 締結
(5) 自社 自己若 く 第 者 利益 図 目的又 第 者 損害 え 目的
暴力的組織又 構成員等 利用
(6) 暴力的組織又 構成員等 経済 利益又 便宜 供
(7) 役員等又 使用人 個人 私生活 い 自己若 く 第 者 利益
図 目的若 く 第 者 損害 え 目的 暴力的組織若 く 構成員等 利用 又 暴力的組織若 く 構成員等 経済 利益若 く 便宜 供
(8) 役員等又 使用人 暴力的組織又 構成員等 密接 交際 又 社会的
非難さ 関係 い
第 条 注者 注者 責 帰 べ 理由 契約 解除 遊約金 徴収
前項 遊約金 契約金 相当 金 遊約金 徴
収 注者 損害賠償 請求 妨 い
次 各号 掲 者 契約 解除 場合 第 項 当 場合
(1) 注者 い 破産手続開始 決定 あ 場合 い 破産法( 成16 法 第 75号) 規定 選任さ 破産管 人
(2) 注者 い 更生手続開始 決定 あ 場合 い 会社更生法( 成14 法 第154号) 規定 選任さ 管 人
(3) 注者 い 再生手続開始 決定 あ 場合 い 民 再生法( 成11 法 第225号) 規定 選任さ 再生債務者等
第 項 場合 い 契約保証金 納付又 わ 担保 提供 行わ い
小型乗用ト タ 備出
納入場所 福岡県農林業総合試験場筑 場
履行期限 成 日
9 10 火
11 水 告 入 説明書 配 開始
12 木
13 金
14 土
15 日
16
17 火 質問 付 〆 ～
18 水
19 木
20 金 質問回答 掲示 ～
21 土
22 日
23 入 参加申請書 提出〆 ～
24 火
25 水
入 書 郵送 場合 入 保証金 納付 ～
郵送 入 書提出〆 ～
26 木
入 書 持参 場合 入 保証金 納付 ～
持参 入 書提出〆 ～
27 金 開 ～
28 土
29 日
30
