年 月 日 時 分
電話番号：（ ） －
男 ・ 女 歳 電話番号：（ ） －
年 月 日 時 分
【発生経緯等，事故の概要】
電話番号：（ ） －
【事故発生時の対応内容】
①事故発生時の職員の対応，受診の状況等
②家族，居宅支援事業所等関係機関への連絡状況 ③補償の状況
【取組の内容】
事 故 発 生 報 告 書
（別紙）
連絡先
事 故 発 生 時 の 対 応
３ ４ サービス種別
利 用 者
氏名 性別
再 発 防 止 の 取 組
備 考
発生日時 発生場所
事 故 の 概 要
受診医療機関名
年齢
連絡先
要介護度等 被保険者番号
報告年月日 報告（担当）者名
事 業 所
法人名 事業所名 事業所番号
事業所所在地
