第 号様式 第 条関係
町 市
連絡先 ※つ やすい
) ) ) )
空 入 力 税 シ
度 町 市保育 利用申込書 新規 転園
保育所等へ 入所 つ 町 市保育 利用 関す 規則第 条第 規定 入所 関す
確認事 意し次 申し込 す 必要 場合 申込事 つい 市 住民基
帳 課税 帳等 確認を行う 及び保育所等 情報提供す 意し す
住 所 町 市福祉事務所長 様
保 護 者
ふ
090 1111 ××××
森野
－
－
町田 一
めふ
男 女
男 女
氏 090 2222
×××× 042 111 ××××
こ
保育所等 称 第 希望 入所 希望
第 希望
見学 済
歳 年 日現在 年齢
生 年 日
2013 5 10 2016 8 12
市区町村 も記入
保育 利用を希望す 期間
氏 ふ
生年 日 年 齢 性 別 転園を希望す 理
市外 保育所等を希望す 理
見学 済
所属等 別居 父母 住所連絡先
そ ・ ・ 男女
世 帯 状 況
申 込 児 童
外
続 柄
祖父 ・ ・ 男女
祖母
そ
65
○○市△区□－□生 活 保 護 等 適 用 無 申請中 年 日保護 開始 廃止
★祖父母 状況 居別居 わ 必 記入く い
59
森野 － －
森野 － －
居
××××
65
○○市△区□－□疾病
町田 ◇◇ ◇◇
就労
□□
別居
就労 就労
見学 済
× × 保育室
見学 済
町田 ゆ
こ
日
□ 年 日
就労
25
○ ○ 保育園見学 済
見学 済
○ ○ 保育園 2016年 12 ◎日
申 込 児 童
市役所記入欄
見学 済
父
歳
男 女
氏 性 別
26
就労
見学 済
※町 市外
第 希望
○○市△区
△ △ 保育園
見学 済
× × 保育室
引越
め
☑ 学校就学前
2017 年 4
○○市△区
△ △ 保育園
父 ・ ・ 男
△ △ 会社
母 ・ ・ 女
め
○ ○ 会社
そ □□
60
町田 □□
保育 い理
ゆ こ
保育園 幼稚園
就労
保育園
59
町田 一
無職 就労 学生
無職 就労 学生
学生
★ 歳未満 居 祖父母 方 保護者 様 保育 い状況 証明 書類 必要
居家族 障 い あ 方 い い い 続柄 手帳 級 度 幼稚園
男女 無職
町田 ◇◇
60
祖父
祖 母
保育園 幼稚園
別居 ・ ・
×××× 就労
町田 □□ ◇◇ 祖
父 母 状 況
氏 ふ 生 年 日 年 齢 住 所 電 話
高齢 や ○□
山田 ○□ や △○
保育 い理
父 方
高齢 祖
母
・ ・
居 疾病
別居 高齢
疾病 母
方 祖 父
・ ・
居
×××× 就労
自宅
母
町田 太郎
町田 花子
う
3
0
歳山田 △○
※申込書 黒 ボ ペン等 記入く い
※保育所等 等 認定 も園 保育部分 家庭的保育者保育ママ 小規模保育室 居宅訪問保育 事業所内保育室 いい
・ ・
居
××××
就労 疾病
別居 高齢
当 方 ○ し く い
4 1日 齢 クラス 齢基準 0歳児クラス
申込 方 必 0歳児 クラス あ 保育園等 記 入し く い
終期 明 確 決
い ば小学校就 学前
点 く い
居 兄弟姉妹 祖父母 叔父叔母等も記入 し
く い 申込児童 柄 書
い場合 欄外 余白 使用く い
必 氏 生 日 齢 住所 国外 場合 国 も可 電
番号 記入し 保育 い理 ○ く い
既 亡く い 場合や 連絡 く い う 方
場合 そ 旨 死別 離別 絶縁状態 記入し く い
会社 や 学校
記入し く い
子 保育 い理 記入し く
い
子 保
育園等 見学 済 い
う ○ く い
家庭的保育者 保育ママ 申込 方 申込 前 必
見学 し く い
町 市外 保 育園等 希望
場合 そ 市区町村
政 指定 都市 場合
区 記
入し く い 希望順位 入 園し い順番 記入し く い
希望順位 高 い方 優先
いう あ
母 親 状 況 父 親 状 況
○ ○
あ も 居
宅 外 労 働
居 宅 内 労 働
内
職 障
い 疾 病 又
看 護 又
介 護
災
害 出
産 不
存
在 求
職
中 就
学
就
学 そ 居
宅 外 労 働
居 宅 内 労 働
内
職 障
い 疾 病 又
手 帳 無
状況
そ
べ ○
く い
看 護 又
介 護
災
害 出
産 不
存
在 求
職
中
災 害
そ 他
△ △ 会社
食品販売
会計事務
修了予定年 日
年 日
存 在
理
離婚 婚 死別 離婚前提 別居
就
労
勤 務先 等
経営者 親族 場合 父母 続柄 経営者 親族 場合 父母 続柄 父方祖父
事 内 容
疾 病 又
障
い
病 障 い
無 ( 級 度 無 ( 級 度
○ ○ 会社 □ 支店
入 院 年 日 年 日
退 院 年 日予 定 年 日予 定
自 宅 療養 通院 通所 週 回 通院 通所 週 回
病 院 施 設
続柄 病 障 い
無 ( 級 度 無 ( 級 度
状況
在 宅 要介護 常時観察
手 帳 無
要介護 常時観察
入院 通院 日 時間 週 日付添い 日 時間 週 日付添い
そ 病 院 施 設
出 産 予 定
無 年 6 14 日
産 休 年 4 14 日～
看 護 又
介 護
介護を け 人 続柄
年 8 14 日
★育児休業を 得し 又 得す 方 (父) 年 日～ 年 日
そ 期間を記入し く い (母) 年 8 15日～ 年 6 13 日 離婚 婚 死別 離婚前提 別居
そ そ
年 日 年 日
就
学
学 校
入 学年 日 年 日
年 日 予 定 年 日 予 定
講 日 週 日 時 分～ 時 分 週 日 時 分～ 時 分
親族経営
場合 申
込児童 柄
記入し く
い
子 保育 あ い理 し あ も べ ○ く い
申込 時 状況 入園時 状況 異 方 入園後 状況 基準 し 記入し く い
申込 時点
妊娠し
い 方
○ 分娩
予定日 記
入し く い そう
い方 無
○
く い
申込 時 予定し い 育児休業期間 記入し く
い 入園 場合 育児休業 延長 検討
い 方も 申込 時点 勤務先 承認 い
育児休業期間 就労 内職証明書 期間 記入し く
い
いつ 年 年 年
卵 牛乳 大豆 そば
2016 6
落 着 いと
言わ
××小児科
喘息
あ い
称：
診 診
2
3
保護者 家 保育し い
あ い
伴 就 労 し い
家族 親族 保育し い
診 診
4
5
幼稚園等 を 利 用 し い 認 保育所等 通所し い 認 外保育施設 一時保育
発 達 や慢 性 的 病 気 相 談 し い 病 院 や 施設 あ す
そ 具 体 的
続柄：
日 回 朝 昼 夜 診断
あ い
あ い
給食 除く必要 給食 除く必要 何 対し
給食 除く必要
服薬 あ い
母 : 日間
母 : 日間
あ い
あ い
あ い
服薬 あ い
日 回 朝 昼 夜 申 請 児 童 状 況
健 康 診 査 指 を け あ し
発達 遅
ア ギ 等 あ す
3
児童 :
太郎
日間 称： ××保育園
2016年 4 1日 日間 父 : 日間 父 : 日間 現
在
保
育
状
況
あ い
内容
1
健
康
状
況
度 級
何 対し
そ
卵 牛乳 大豆 そば 歳 児 健 診
病院 施設 病院 施設 病院 施設
日 回 朝 昼 夜 症状
あ い
児童 :
花子
14 日間
称：
母 : 日間 父 : 日間 母 : ８ 日間
続柄：母方祖母 父 : 日間
内容
あ い
服薬 あ い
何 対し
度 級
あ い
あ い
症状 診断
児童 :
あ い
卵 牛乳 大豆 そば そ
父 : 日間 父 : 日間 母 : 日間
母 : 日間
診断 称：
診 診
あ い
あ い
度 級 症状
称：××保育ランド ８ 日間
診 診
いつ いつ
内容
あ い
診 診
日間
持 す
4
続柄：
称：
年 日 年 日
診 診 日間
入 所 日
そ
6
1
歳 健 診
2
障 害 者 手 帳 愛 手 帳 を
健康上又 発達上 気 あ し 記入く い
あ
り言葉
出てこ
い
卵
食べ
こと
い
現在 保育料 滞納 あ
5
均的 子 保育状況 い 合計日数 日 う 記
入し く い
子
診 齢 達し
い い場合
未 診
○ く
い
食べ
い食品 あ
場合 そ
旨 記入し く
い
申込 時点
わ
い 範囲
記入し く
い
原則 保育園等
薬 行
経過観察中 も
い も記入し
兄弟姉妹 人以 申 込 場合 具体的 あ 記入く い 認可外保育施設 一時保育 幼稚園等 預
あ
○
を
く
い
申込 を取
空 待 を
保護者 家 保育 父 母
称：
週 2 日間
伴就労 週 日間
家族 親族 保育 続柄母方祖母 週 2 日間
週 ～ 日間
そ 他 具体的
ア 優先 位
イ 子
××保育ランド
太郎
現在
保育園
通う
時 入 所 人 入所 入所 子 辞退
い場合 ウ 子
兄弟姉妹「人
以
申 込 場合
子 辞退
人 入所 い 時入所 希望
園 入所 園 入所 待
い場合 別 園 入所 入所
※指定 条件 選考 希望日 入所 時 空 待 条件変更
い 保育所等入所 わ 変更届 提出 必要
入所
関
確認事
記入事 事実 相違 内容 あ 場合 入所承認 取消 あ
保育所等 入所 要件 該当 い場合 入所 認 い場合 あ
入所希望者 多数い 希望 保育所等 入所 い場合 あ
保育所等 入所 要件 保育 利用期間 希望 添え い場合 あ
29 父 母 祖父 診断書 母子 意書
28 父 母 祖父 祖母 在学証 父
祖母
育休
祖父 ケ ュ ル 父 母 祖父 祖母
祖父
養育 子 子
1608
保険証
29
母 祖父 祖母 父 母 祖父 祖母
父 母
祖母 生保 他施設 希望日 入所
空 待 を 場合 保育状況
市役所記入欄
市税
28 祖父 祖母 そ 他
収申
子
就 証 父 母
支給申 祖母
父 母
入園分 選考 申込 状態 し 保育 利用 希望 期間 記入
選考 対象 翌 降 自動的
申込 下
兄弟姉妹 申込
場合
必 記入し
く い
場合 も 特 申し出 無 ば希望順位 も兄弟姉妹
園 優先し 選考し
園優先 希望順位優先 希望 又 別々 園 決 場合
保育園 組 合わ 指定 い場合 細 希望 あ
