様 第十二号（第十条の十二関係） 式
新 ・ 更規 新 ［）１面第 （ ］
特 別 請 申 可 許 業 搬 運 収 集 物 棄 廃 業 産 理 管 書
年 月 日
岡 市長 大森 雅夫様 山
請申 者
（ － ） 〒
住 所
氏 名
名（法人にあっては称 及び代表者の氏名 ）
番話電 号
14 条 4 第 1 の処棄物第律法るす関掃清び及理に 廃 の
項 廃許の業搬運集収物棄業産理管別、特りよに定規可 の
を 図すまし請申てえ添を面び及類書係、関でのいたけ。 受
事 の範囲（取り扱う特別管理産 業
業 棄物の種類及び積替え又は保 廃
管 行うかどうかを明らかにする を
こ 。） と
棄替積「び及」類種の物廃るす請申可許「１（１－紙別え
・保管の有無」の欄）のとおり
事 地 所及び事業場の所在 務
事 所 務
電話番号
事 場 業
電話番号
事 の用に供する施設の種類及び 業
数 量
一施搬運の他のそ、「」覧両車搬運「１（－２－２紙設 別
管おとの）欄の」要概の設施保は又え替積「び及」要概のり
積 え又は保管を行う場合には、 替
積 え又は保管を行うすべての場 替
所 所在地及び面積並びに当該場 の
所 とにそれぞれ積替え又は保管 ご
を行 特別管理産業廃棄物の種 う
類 積替えのための保管上限及び 、
積 上げることができる高さ み
事 務 処 理 欄
（ ２面） 第
既 に 処 理 業 の
都 許 の日月年請、申はに合場請中申（号番名・市県府） 道 可
別 １－２のとおり 紙
申 者（個人である場合） 請
（ りがな） ふ
氏 名
生 年 月 日 本 籍
住 所
（法人である場合）
（ り が な） ふ
名 称
住 所
法 14 条 5 項 2 号 人規合場るあで者年成未るす定に（代理第法が者請申） 定 第 第 ハ
（個人である場合）
（ りがな） ふ
氏 名
生 年 月 日 本 籍
住 所
（法人である場合）
（ り が な） ふ
名 称
住 所
役 法合場るあで人が人理代定法（） 員
（ りがな） ふ
氏 名
生 年 月 日 本 籍
役 住 称・呼名所 職
役 （申請者が法人である場合） 員
（ りがな） ふ
氏 名
生 年 月 日 本 籍
役 住 称・呼名所 職
（ ３面） 第
発 100 分 5 以 100 分 5 総数済の額の資出は又主株るす有式株の株式のを 行 の 上 の
以
上 資おいて、当該株主又は出を合している者があるときに場）て額に相当する出資をしいるる者（申請者が法人であ の
発 済株式の 行
総 数
出 資 の 額 株
（ りがな） ふ
氏 又は名称 名
生 保 月日する株式の数 年 有
又 出資の金額 は
本 籍
割 住 合 所
令 6 条 10 に に合場るあが人用使該当請者申（人用使るす定） 第 の 規
（ りがな） ふ
氏 名
本 籍
役 住 名・呼称 所 職
備 考
１ ※欄は記入しないこと。
２ 6 条 10 定代理人」のから「令第法「欄 の
に 規 定 す
※ 手 料欄 数
〔 規〕 ８１，０００円 新
〔 新〕 ７４，０００円 更
※ 納 確認欄 入
〔 入額〕 円 納
〔 認日〕 年 月 日 確
〔 認者〕 確
※
受 欄 付
紙 １－１ 別
特 運 囲 範 の 業 事 の 業 搬 集 収 物 棄 廃 業 産 理 管 等 別
特 許 積 有 棄無有の管・保え類種の物廃る物管理産業廃棄の種類申請す無 別 可 替 ・
取 う 扱
品 目
限 がある場合 定
そ 内容 の
取 う 扱
品 目
限 がある場合 定
そ 内容 の
1 廃 （ 類類油軽び及、灯油類油発） 揮 油
2 廃 （ ( ｐ H)2.0 素イオン濃度指数 水 酸
3 廃 （ ( ｐ H)12.5 オイン濃度指数素 水 カリル ア
4 感 性産業廃棄物 染
5 廃PCB等
6 PCB汚 物 染
7 PCB処 物 理
8 廃 銀等 水
9 廃 綿等 石
10 廃PCB等 棄廃業産害有定特くを除等綿石、廃等銀水廃物 、
廃 棄物の種類
取 扱 う 品 目
積 替 え
・ 保 管 で 取 扱 う 品 目
限 がある場合はその内容 定
（ 定るよに表右は限る係に質物害） 有
水 銀又はその化合物
カ ドミウム又はその化合物
鉛 又 は そ の 化 合 物
有 機 燐 化 合 物
六 価 ク ロ ム 化 合 物
砒 素 又 は そ の 化 合 物
シ アン化合物
Ｐ Ｃ Ｂ
ト リ ク ロ ロ エ チ レ ン
テ ト ラ ク ロ ロ エ チ レ ン
ジ ク ロ ロ メ タ ン
四 塩 化 炭 素
１
， ２
-
ジ ク ロ ロ エ タ ン
１
， １
-
シ ス
-
１
， ２
-
１
， １
， １
-
１
，１，２
-
１
， ３
-
チ ウ ラ ム
シ マ ジ ン
チ オ ベ ン カ ル ブ
ベ ンゼン
セ レ ン 又 は そ の 化 合 物
１
， ４
-
ジ オ キ サ ン
ダ イ オ キ シ ン 類
ア ルキル水銀化合物
燃 え 殻 汚 泥
廃 油
廃 酸
廃 ア ル鉱
さ いば
い じ ん
（
注 １
） 新 規 許 可 申 請 の 場 合 は
、 許 可 申 請 す る 廃 棄 物 の 種 類 に つ い て
、 ま た
、 更 新 許
請 の 場 合 は
、
現 も 物るす請申可、許ていの棄種廃 ○印 を、取扱 わ 印 類 の 扱取う品目に に に つの に目品いなは－ を付けことる。 許 可 を受けている
（
注 ご棄、廃はてい種類とのに、物 ○印 を、取扱 わ 印 取 扱 物うに質害有 ２ つ 質－はにない物 けること付を。 ） 有 に物質に係る限定害
別 １－２ 紙
都 府 県 ・ 道
政 の 令 市 等 に お 得 状 況 け る 許 可 取
番 都 府県・市名 号 道
許 可 番 号
産 業 廃 棄 物 特 管理産業廃棄物 別
収 処 分 業 収 処 分 業 運搬業運搬業 集 集
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 11 12 13 14 15 16 17 18
備 １ ・市番号を都道府県とご許に記入すること可、その可既に処理業の許を有している場合は。 考
２ 請とこるす入記を日月年、申は合場の中請申可許。
３ 計画 の概要を記 別紙２－１（事業
載 載 定 は又場業出事 予 先 た記にし）類書 した 予 排 定運搬 （処分 場 ）
が 岡 山
別 ２－１ 紙
事 計 の概要 業 画 を 記
載 した書類
１
． 全体計画 事 業 の
２
． 収 集 運 物量搬運び及類種の業棄廃産理管別特るす搬等
産 廃棄物 業
の 種 類
運 量 搬
(t/ 月 又は
ｍ
3/ 月 )
性 状
（
固 泥 等 形状、液状、 状 ）
予
定 出事 業 場 の 排 積 替え又は保管を行う
場 合には積替え又は保
予
定 の名称及び 運 所 搬 在地 先
( 処 ) 分場の名称及び所在地
並 びに処理
方 法
１
２
３
４
５
６
７
８
備 取 棄にとご類種の物業廃産理管別特う記 考 扱
載 すること。
別 ２－２－１ 紙
． ３ 運 搬 施 設の概要
(1) 運 車両（又は運搬 搬
船 ）一覧
車 ( 船 ) の 称 両 舶 名
（ 体 車
の 式 寸 ・ 形状 ） 形 法
自 車 動
登 録 番号
（
船 番号 大 載 分 舶 ） 積 最 量（ kg ） 所 区 有
１ 所 ・ 有
借 上
２ 所 ・ 有
借 上
３ 所 ・ 有
借 上
４ 所 ・ 有
借 上
５ 所 ・ 有
借 上
６ 所 ・ 有
借 上
７ 所 ・ 有
借 上
８ 所 ・ 有
借 上
９ 所 ・ 有
借 上
10 所 ・ 有
借 上
(2) そ 他の運搬施設の概要 の
運 容 搬
器 途 の名等 用 容 備 量 考 称
(3) 積 え又は保管施設の概要 替
別 ２－２－２ 紙
運 車両（又は運搬 搬
船 ）一覧
車 ( 船 ) の 称 両 舶 名
（ 体 車
の 式 寸 ・ 形状 ） 形 法
自 車 動
登 録 番号
（
船 番号 大 載 分 舶 ） 積 最 量（ kg ） 所 区 有
所 ・ 有
借 上
所 ・ 有
借 上
所 ・ 有
借 上
所 ・ 有
借 上
所 ・ 有
借 上
所 ・ 有
借 上
所 ・ 有
借 上
所 ・ 有
借 上
所 ・ 有
借 上
所 ・ 有
借 上
所 ・ 有
借 上
所 ・ 有
借 上
所 ・ 有
借 上
所 ・ 有
借 上
所 ・ 有
借 上
所 ・ 有
借 上
所 ・ 有
借 上
所 ・ 有
借 上
所 ・ 有
借 上
所 ・ 有
借 上
別 ２－３ 紙
４
． 具体的 計画 （両車 用 途の 休 を数員業 含 収 な 毎 務う行を集業搬運、収 時間 、 業及び日 従 集 運 務の業搬
む 。 ）
（ 営 ）理運の設施び及管収務業搬運集の １
管 理 体制
（ ）車両 ２
毎 の用 途
（ 時間 ・ ）収集運搬業務を行う ３
休 業日等
（ ）その他 ４
従
業 訳 員 数内
平 年 月 日 在 成 現
申 請者又は
申 登 請者の
記 上の役員
政
令 ６ 第 条の 10
で 準
用 す る第４条の ７
相
談 役、 顧問
等 申請者の
登
記 外 以
の 役 員
事 運 員 務
転 業 計 員 手 作 そ 合 他 の
人 人 人 人 人 人 人 人
別 ２－４ 紙
５ 保 環境 ． 全
措
置 の概要
(1) 運 に 搬
際 講ず る し 措置
① 飛 及 流 散 び
出 の 防止措置
② 悪 の 臭
漏 出の 防止措置
③ そ 環境 保 他の の
全 措 置
(2) 積 え又は保管施設において 替
講
ず る 措置
(3) そ 他 の
別 ５ ２－ 紙
積 え・保管場所の概要 替
１ 積替え又は保管の場所
所 地 在
面 計 積 ｍ
２
ち う
、保 管 の 場所の面積 ｍ２
作
業 場 所
の 面 積 ｍ２
積 え又は保管を行う産 替
業 棄物の種類 廃
廃おとの）欄の」類種の物棄業産う行を管・保え替積「１（１－紙り 別
積 えのための保管上限 替
及 積み上げることがで び
き 高さ る
保 ｍ３ ・ ｔ 上限 管
積 ことができ高さ るげ上 る み
ｍ
２ 積替え又は保管施設の概要
保 施設の 管
構 造
産 業 廃 棄
３ 積替え又は保管施設において
講
ず る 措置
周
囲 の 囲い及び表 示
産 業 廃 棄 物 の
飛 及び 流 散 出の 防止措置
産 業
棄 下浸透 の地 物
の 防止措置
産 業 廃 棄
物 悪 の の 臭
漏 出の 防止措置
ね ず み
・
衛 の発生 生 虫 防止措置 害
特 別 管 理 産 業 廃 棄 物 と 他 の 物 の 混 入 を
防 する 仕切 り等の 止 状況
そ の 他 特 別 管 理 産 業
廃 物の種類に 棄
応
じ た 措置
別 ３ 紙
運 車両の 搬
写 真
自 車 動
登
録 番号 車 の名称 両
（ 体 車
の 形状 ）
前
面
写
真
注 意 事項
前 ・車両の
面
（ 真正 面）を 撮影 すること。
・
ナ バープレート きとこるがで認確。 ン
側
面
写
真
注意事項
・ 側 両の 車
面
（ 真横 ）を 撮影 すること。
体 ・名称等の車
の
表 示 が確認できること
事合には所定の項る（「産業廃棄場い物 既てに許可を有し
会社 名が事）」号番可許、「」）名者業（ 、「」車搬運集収
表
示 されていること。
小 由 の表 示 読 等いさ により車 体 が いはに合場、なれ取み の 理
表
示
部 分を 拡 写真も 大した 添付すること。
撮 月 日 年 影
別 ４ 紙
運 容 搬
器 等の 写真
運 容 搬
器 途 等の名 用 称
注 意 事項
器 ・容
の 写 全体 が るように 撮影 すること。
撮 月 日 年 影
運 容 搬
器 途 等の名 用 称
注 意 事項
器 ・容
の 写 全体 が るように 撮影 すること。
撮 月 日 年 影
別 ５ 紙
事 の 業
開
始 に要する 方達調 載 資 金 の金資のそび及額総の 法を記 した書類
内 訳 金 額（千円）
事 の 業
開 始 に要する
土
地
収 運搬車両 集
積 保管施設 替
調 借
入 金
（
借 先 入 名）
達
方
法
そ の 他
増
資
事 の 業 開
始 に当たっ て 新 たに資金を 必
要 しない場合はその理 と
由
（ ○印 を記入するこ 当する番号に 該
と ）
① に事業を行うために 既
必 、事務所など 要な車両、車 庫
を 必 有しており、新たに資金を 保
要 と し な い
。
② 新許可申請であり、新たに資金を 更
必 要としない。
③ の他（ そ
具 体
的 さい。） に記入してく だ
備 内 考
訳 つ 応変宜適じ 欄 いては、事業 計画 に 更すること の 事 に項
資 産 に 関 す る 調 書 個 人 用 ） （
年 月 日 在 現
資 内 数 価 、 千 容別 量種の 産 格 金 額 （
円
）
現
金 金 預
有
価 証 券
未 入金 収
受 手 取
形
土
地
建 物
備 品
車 両
資 計 産
負 の 内 数 価 、 千 容 量 債 種 格 金 別 額 （
円
）
長
期 入金 借
短 期借
入 金
支 手 払 形
負
債 計
別 ６ 紙
誓
書 約
申 請 者
（ 届 出
者 掃条１４第律法るす関に清び及理処の物棄、廃は第 ）
５ ヘ 約 し誓 すま。 らか第２号イ項 をとこるであ者いな当該にでまし
平
成
年 月 日
申 者 請
住 所
氏 （ 法人にあっては名称及び代表者の氏名） 名
印
岡 市長 大森 雅夫様 山
（ 紙 別
６ 参 の 考）
欠
条 い て 項 に 格 つ
廃 関条１４第律法るすに掃清び及理処の物第 棄
５ 項第２号
イ ５ 第７条第
項 第 ４ 号 イ
か までのい ず ら ト れかに該当する者
ロ 暴 力 団 員 に よ る 不
廃 ５ 物す第条７第律法る関の掃清び及理処に 棄
項 第 ４ 号
イ 被後見 成年
人 しくは 保 人又は 産者で 得 の 若 被 佐 破 復権 を ない も
ロ
刑 、それらの を 終行 わ りは、又 執 つ 禁 の以上 に処 せ 執 となくなが受こけを行る から日た 5 年 経 しない 錮 を 過 者
ハ この法律、
浄 槽 化 法（ 昭和 58 年 43 律第 法
号
） そ の 他 生 活 環 境 の 保 全 を 目 的 と す る 法
令 政 で
令
で の こに令法のられはくし づ く基 処分 しくは る員によ 不 為 止 等防 す関に律（る法 平 定 め る も 若 若 団力暴 な当行 の 成
3 年 77 号 32 条 2 条 7 項 反 し違 は、又 刑 除く。）の規定に第第律 法 。 の 第 を
法
（
明 治 40 年 45 号 律第第 法 ）
204 条 、 206 条 208 条 208 条 3 、 222 条 第第 第 、 、 の 第
若 し 247 く は 第
別 変 ７ （更新・ 紙
更 許 可 申 請 用
）
添 書 類 の 付
省
略 に 関 す る 申 書 立
平
成 年 月 日
山市長 大森 雅夫 岡 様
住 所
称にあっては名及法び代表者の氏名人（） 名 氏
印
）新更（可許業搬運集収 物棄廃業産
平
成 出たし 月 付けで 年 日 提
特 処可許更変囲範業事業理 物棄廃業産理管 別
申 書の添付書類に 請
つ 次 更を付、添でのいなが 略 し省 すま。 、いて に容内の、そは類書の 変
記
写真 （別紙３） 運搬車両の １
器 運搬容 ２
等
の 写真 （別紙４）
３ 事務所等の
写
真 （１）（別紙 ９ 参 （ 考））
４ 事務所等の
写
真 （２）（別紙１０ 考）） （ 参
５ 地、 建 の合場る用す 貸借約契 の等書 し 土 物を 借 写 事 務 所等の
６ ・ 車場の の 登地 証 庫 駐 土 記事項 明書 車
庫 車 ７
・ 車場の 地、 建 すの合場る用 貸借契約 書等の し 駐 土 を 借物 写
船舶 の 車両、 ８
検 査
証 写 の し
９ 借 上 写 船舶 を の合場るす用 借 契約 書等の し 車 両 、
10
積 替
え 構造 を明らかにする 管場所の 保
平 立 断 造 図構 び及設 算 書計 びに付所場該当並 の 取図 面図、 面図、 面、図 近 見
11 替え保管場所の 積
土 記事項 明書及び 土査調国 図（又は 切絵 図） 地の 登 証
12 替え保管場所の 積
土 物を 借 写 、 建地 合の場るす用 貸借契約 書等の し
（備 考）
省
略 す場合には、該る ○印 をすとこる。入記 当 項 目に
別 参 ８（ 紙
考
）
事 業 所 等 の 名 称 ・所 在 地 及 び そ の
見 取 図
区
分 名 所 電 番地 在 称 号 話
事 務 所
（ 業 所 営 ）
〒
〒
事 業 場
（ 分場） 処
（ 管場所） 保
〒
〒
〒
上 近見 取図 事務所等の付 記
（ （ 務所） 事
営 業 所 ）
（ （ 庫 業場） 事 車
・ 車場） 駐
別 ９ 紙
（ 考） 参
事 務 所 等 の
写
真 （１）
事 務 所
所 地 在営 業 所
所 地 在別 １０（ 紙
参 考）
事 務 所 等 の
写
真 （２ ）
事 業 場
所 地 在車
庫 駐 ・ 車 場
所 地 在（ 式 書
例 ）
車 借 両
上 書 契 約
以 （
下 」 と い う 。） と 、「 甲
以 （
下 」 と い う 。） は 、「 乙
甲 て 次 い が つ と り お の 約 す 契 。 る 所 有 す に 両 車 る
記
１
甲 が 所 有 す る 車 両
計 台 乙 賃 貸 借 の で あ る 。 を は す る も
２
賃
借 料 は 、別 途 も 定 め る の と す る 。
車 両 ３
借 契 約 期 間 は 、 平 間 存 異 方 双 な の い 上 成 年 月 ら か 日 1年 と し 、
契 約 を 場 合 は 本
継 も 続 延 長 す る の と す る 。
上 記 ４
期
間 中 お け る 一 に 切 責 任 は が う と る す 。 の の 乙 負 も
契 約 し 、２ 上 記 の と お り
通 成 し 各 署 捺 え の う を 持 所 作 自 名 印 各 1通 す る 。
平
成
年 月 日
甲
印
乙
印
（ 式例） 書
