城陽市公募型指名競 入 参加表明書
成 日 城陽市長 様
住 所
商号又 名称
代表者氏名 印
城陽市 い 知 せ あ した下記 案件 契約 係 公募型指名競 入 参 加を希望したく参加を表明し す
表明書 すべ 記載事項 事実 相違 いこ を誓約し す 工 事 名
入 日 成 日
建設業 許可 工事 種類 許可区分 特定 一般
経審点数 工事 種類 総合評点
現場代理人名 配置 定 主任 監理 技術者名
資 格
監理技術者 場合 交付番号
配置 定技術 者 手持工事
無
場合 工事名 工 期 契約額 紙ベ ス 設計
図書等 購入希望
希望す 全体 図面
希望し い 備考
．配置 定 技術者 請負者 直接的 つ恒常的 雇用関係 あ 者を選任す こ
．建設業許可及び配置 定 主任 監理 技術者 資格 つい 当該工事を施工す あた 必要 許可 資格 け い
．配置 定 主任 監理 技術者 特定 い場合 複数 候補者を記載す こ
．記載した配置 定技術者を変更 場合 病気 死亡 退職等極め 特別 場合 限
