身体拘束廃止にむけての取扱い
老 老 発 0 3 2 7 第 ３ 号 成27 ３ 日 都遈府
各 指定都 護保険主管部 長 殿
中 核
厚生労働省 老健 老人保健課長
公 印 省 略
ビ テ ョンマ ン 加算等 関 基 的 考え方並び ビ テ ョ
ン計 書等 事務処理手 及び様式例 提示 いて
ビ テ ョンマ ン 加算 それ 関連 各加算 算定 いて 指
定居宅サ ビ 要 費用 算定 関 基準 訪 問通所サ ビ 居宅療養管理
指 及び福祉用具 部 指定居宅 護支援 要 費用 算定 関 基
準 制定 伴う実施 留意事 いて 成12 老企第36号 以 留意事 通知
いう いて示してい あ 般 基 的 考え方並び ビ テ
ョン計 書等 事務処理手 及び様式例 記 示し 御了知
各都遈府 れて 管内 村 関 団体 関 機関等 そ 周知徹底
そ 扱い 当 て 遺漏 う期 れ い
通知 成27 １日 適用 成18 ３ 27日老老発0327001 厚生労働省老健 老人保健課長通知 ビ テ ョンマ ン 基 的考え方並
び 加算 関 事務処理手 例及び様式例 提示 いて いて 成21
護報酬改定 いて 一部 サ ビ ビ テ ョンマ ン 加算 体報酬
包 化 れ 基 的 考え方等 示 あ 廃止し い 留
意 れ い
記
１ ビ テ ョンマ ン それ 関連 各加算 基 的 考え方
ビ テ ョンマ ン いて
ビ テ ョンマ ン 調査 ｒ ｙ 計 ) 実
行 評価( ) 改善(Ａ ) サ (以 Ａ
いう ) 構築 通 て 心身機能 活動及び参加 いて ン 良く
ビ テ ョン 提供 てい 的 管理 て 質
活動 参加 焦点 当て サ ビ 提供 逭 向 て
成27 護報酬改定 いて 活動 参加 焦点 当て ビ テ ョ ン 逭 向 て 様々 加算 新設し あ
活動 観点 生活行 内容 充実 目標及び当 目標 踏まえ
ビ テ ョン 実施内容等 ビ テ ョン実施計 あ 定
加齢等 し 利用者 活動 向 ビ テ
ョン 提供 評価 加算 以 生活行 向 ビ テ ョン実施加
算 いう 新設し
参加 観点 利用者 社会参加等 支援 ビ テ ョン 提供 評価
社会参加支援加算 新設し
活動 参加 観点 居宅 一連 サ ビ 行 して い物や
等 公共交通機関 降 行 関 訪問 ビ テ ョン 提供
要 あ
知症高齢者 配慮し ビ テ ョン 逭 向 て
心身機能 活動及び参加 維持又 回復 当 て 知症高齢者 状態
細 く配慮し 効果的 ビ テ ョン 提供 逭 包
報酬 して 知症短期集中 ビ テ ョン実施加算 新設し
ビ テ ョンマ ン 加算 いて
ビ テ ョンマ ン 加算 算定 留意事
ビ テ ョンマ ン 利用者全員 対して実施し 利用者
マ ン 一環 して行われ 留意
各施設 事業所 管理者 ビ テ ョンマ ン 関 手
あ 定
ビ テ ョンマ ン Ａサ 構築 通 て
ビ テ ョン 質 管理 行う あ し て 事業所 多職種
協働 体制等 異 鑑 ビ テ ョンマ ン 加算 種類
選択
ビ テ ョンマ ン いて 加算 初 て算定 当
て 意 得 日 属 適応 れ ビ テ ョンマ
ン 加算( ) 算定し 場合 ビ テ ョンマ ン 加算( ) ビ テ ョンマ ン 加算( ) 算定し 場合 ビ テ ョンマ
ン 加算( ) 算定 い
ビ テ ョンマ ン 加算 算定 いて 当 計 利 用者 意 得 日 属 起算して 間 超え 場合 あ て 通所
利用 経て 一 通所 ビ テ ョン事業所 再 利用し 場合
ビ テ ョンマ ン 加算 。 週 再算定 ビ テ
ョンマ ン 加算。 週 算定 あ 留意 し
病気 再発 入院 必要 状態又 医師 集中的 医学的管理
含 支援 必要 断し 等 状態 変化 伴う や 得 い理由 あ 場
合 限 い
ビ テ ョンマ ン 加算 算定 関して
ビ テ ョンマ ン 加算 算定 ビ テ ョン
実施 以 点 留意
サ ビ 開始時 情報 集
指定訪問 ビ テ ョン及び指定通所 ビ テ ョン 事業者 医師
利用者 れま 医療提供 状況 いて ま 護支援専門員 支援
総合方針 解決 課 及び短期目標 いて情報 入手
ま 別紙様式１ 活用し 利用者 希望 日常生活 活動や参加 内容
把握
サ ビ 開始時 ン
利用者 関 集し 情報 踏まえ 医師 理学療法士 以 いう
作業療法士 以 いう 又 言語聴覚士 以 いう
ビ テ ョン 関 解決 課 把握 ン いう 以
行う ン 当 て 別紙様式 様式例 参照
作成
ビ テ ョン計 書 作成
ビ テ ョン計 書 作成 当 て 別紙様式３ 様式例 参照
医師 及び関連 ッフ 参加 ビ テ ョン会
議 開催し ン 基 いて 目標 実施期間 ビ テ ョン
具体的 内容 短期集中個別 ビ テ ョン実施加算や 知症短期集中
ビ テ ョン実施加算等 加算 算定 無 ビ テ ョン 提供時間
実施 ビ テ ョン提供中 具体的 対応 通所 ビ テ ョン
等 定 ビ テ ョン計 書 いて検討 行う 居
宅サ ビ 計 変 生 場合 速や 護支援専門員 情報提供 行
う
医師 又 ビ テ ョン計 書 いて 利用者
担当 護支援専門員 情報提供 行う
ビ テ ョン計 書 利用者及び家族 明
ビ テ ョン計 書 いて 医師 又 利用者又
ビ テ ョン 実施
医師又 医師 指示 若しく 利用者 ビ
テ ョン計 書 従い 理学療法 作業療法 言語聴覚療法 ビ
テ ョン 実施
又 護支援専門員 通 て 指定訪問 護そ 指定
居宅サ ビ 当 事業 従業者 対し以 情報 伝遉 等 連携
利用者及びそ 家族 活動や参加 向 希望
利用者 日常生活能力 維持又 向 護 方法及びそ 留意点
そ ビ テ ョン 観点 情報共 必要 内容
指定居宅サ ビ 等 事業 人員 設備及び運営 関 基準 以 居宅基
準 いう 第83条又 第119条 いて準用 第19条 規定 サ ビ 提供 記録 いて 利用者 訪問 ビ テ ョン計 又 通所 ビ
テ ョン計 従い 医師 指示 又 利用者 状
態 定期的 記録 場合 当 記録 別 ビ テ ョンマ ン
加算 算定 利用者 状態 定期的 記録 必要 い あ
通所 ビ テ ョン 新規 開始し 日 1 前以内 居宅 訪問し行う 評価 いて
新規 ビ テ ョン計 書 作成し 利用者 いて 事業所 医師又
医師 指示 又 当 計 書 従い 通所 ビ テ
ョン 実施 開始し 日 起算して 1 以内 利用者 居宅 訪問し 診 療 運動機能検査 作業能力検査等 行う
ン 実施
ビ テ ョン計 書 初回 サ ビ 提供開始 週間以内
そ 後 ３ ン それ 基 く計 書 見直し 行う
あ
院 所 後間 い場合 利用者及びそ 家族 在宅生活 あ 場
合又 利用者 状態 変化 等 理由 ビ テ ョン計 書 見直し
必要 場合 適宜当 計 書 見直し 行う
目標 遉成状況やＡ Ｌ及びＩＡ Ｌ 改善状況等 評価し 再
ン 行い サ ビ 質 改善 関 事 含 ビ テ
ョン計 書 変 必要性 断
ビ テ ョン計 書 逭捗状況 いて評価し 見直 れ 計 書
３ 担当 護支援専門員等 情報 提供 必要 応 て居
宅サ ビ 計 変 依
ビ テ ョン計 書 変 生 場合 利用者及びそ 家族
サ ビ 利用終了時 明等
サ ビ 利用 終了 １ 前以内 医師 及び
ビ テ ョン会議 行う 望ましい そ 終了後 利用予定 護支
援専門員や 居宅サ ビ 事業所 サ ビ 担当者 護予防 日常生活支援
総合事業 利用 そ 担当者等 参加 求 あ
利用終了時 護支援専門員や医師 対し ビ テ ョン 必要 観点
情報提供 行う
ビ テ ョンマ ン 加算 出
ビ テ ョンマ ン 加算 得 当 て 訪問 ビ
テ ョン計 又 通所 ビ テ ョン計 利用者やそ 家族 明し 利
用者 意 得 日 属 算定 可能
し て 当 前 15日ま 出 必要 あ 意 見込
て 出 差し支え い 万一そ 後 意 得 れ 算定 変
見込まれ 当 計 見直し 必要 場合 や 加算等 算
定 れ く 場合 出 行う必要 あ
ビ テ ョンマ ン 。 週 算定 関して
ビ テ ョンマ ン 加算 ビ テ ョン
ビ テ ョン会議 開催 通 て 多職種 協働 的 ビ テ ョ
ン 質 管理 加え 院 所 後間 い者や新 要 護 定等 者 生
活 対して 健康状態 生活 見通し及び計 内容等 医師 利用者又
家族 明 評価し あ ビ テ ョンマ ン 。 週
算定 ビ テ ョンマ ン 。 週 要件 加えて 以 留意
ビ テ ョン計 書 作成
ビ テ ョン会議 開催 関して 以 点 留意
利用者及び家族 参加 基 し 構成員 多職種協働 ビ
テ ョン会議 開催
ビ テ ョン会議 ン 結果 情報 共 多職種
協働 向 支援方針 ビ テ ョン 内容 構成員間 連携等 協議
う
ビ テ ョン会議 記録 別紙様式 参照し 会議出席者 所属
職種 や氏 記載 い ビ テ ョン 方針 サ ビ
提供終了後 生活 関 事 含 ビ テ ョン 内容 各
サ ビ 間 協働 内容 いて検討し 結果 記載 そ
回 開催予定 記載 作成し 会議録 護支援専門員 居
記録 利用者毎 間保 あ
ビ テ ョン会議 家庭内暴力等 利用者やそ 家族 参加
望ましく い場合又 家族 遠方 い 等 や 得 参加
い場合 そ 理由 会議録 記載 ま ビ テ ョン会
議 開催 日程調整 行 構成員 事由等 構成員 参加
場合 そ 理由 会議録 記録 席者 計 書及び
会議録 写し 提供 等 情報 共
ビ テ ョン会議 利用者 必要 応 て 短期集中個別 ビ
テ ョン 知症短期集中 ビ テ ョン 生活行 向 ビ テ
ョン 実施 いて 検討
利用者又 そ 家族 明
医師 利用者又 そ 家族 対し 利用者 健康状態 日常生活能力 評価及
び改善 可能性 当 計 目標 提供内容 目的 ビ テ ョン 必要
環境 整備 療養 点並び将来的 生活 状態等 いて ビ テ
ョン会議 明し 意 得 ま 医師 や 得 い理由等
ビ テ ョン会議 席し 場合 ビ テ ョン会議以外 機会 通
して 利用者又 そ 家族 対して 当 計 明し 意 得
ビ テ ョン 実施
護支援専門員 対し ビ テ ョン 関 専門的 見地 利用者
能力 自立 必要 支援方法及び日常生活 留意点 関 情報
提供 行う場合 以 内容 盛 込 望ましい
利用者や家族 活動や参加 関 希望及び将来利用 希望 社会参加
資 組
利用者 基 的動作能力 応用的動作能力及び社会適応能力等 日常生活能
力並び そ 能力 改善 可能性
利用者 日常生活能力 維持又 向 護 方法及び留意点
家 等 環境調整 可能性及び家具や調理器具等 生活用具 工夫
そ ビ テ ョン 観点 情報共 必要 内容
又 利用者 居宅 訪問し そ 家族 対して 利用者 基
的動作能力 応用的動作能力及び社会適応能力 そ 能力 改善 可能性 生活
環境 応 日常生活 留意点並び 護 工夫等 情報 いて 言指
行う 又 居宅サ ビ 計 置付 れ 指定訪問 護等 居宅サ ビ
従事者 利用者 居宅 訪問し 当 従事者 対し 利用者 基 的動作能力
応用的動作能力及び社会適応能力 それ 能力 改善 可能性 生活環境 応
日常生活 留意点並び 護 工夫等 情報 いて 言指 行う
通所 ビ テ ョン ビ テ ョンマ ン 加算。 週
いて 利用者 状態 悪化等 理由 通所 ビ テ ョン サ ビ
そ 家族 護支援専門員 ビ テ ョン及び廃用症候群 予防 専門的
見地 護 工夫 関 指 及び日常生活 留意点等 いて 言 行
場合 算定 あ そ 場合 言 行 内容 要点 診療
記録 記載
ン 実施
ビ テ ョン計 書 訪問 ビ テ ョン いて ３
１回 通所 ビ テ ョン いて 利用者 意 得て 以
内 １ １回 超後 ３ １回 ビ テ ョン会議 開
催 通して 逭捗状況 確 し 見直し 行う
包 報酬 あ 知症短期集中 ビ テ ョン加算。 週 算定 場合
利用者 知症 状態 対し 支援内容や利用回数 妥当 う 確 し 適
提供 必要 あ １ １回 ン 行い 通所
ビ テ ョン計 見直し 医師 利用者又 そ 家族 対 明し 意
得 望ましい
生活行 向 ビ テ ョン 提供 場合 目標 遉成 期限 向
て 計 書 逭捗 評価や利用者又 そ 家族 生活行 行う能力 回復程
状況 明 要 あ １ １回 ン 行い ビ
テ ョン実施計 以 生活行 向 ビ テ ョン実施計 書 いう
見直し 医師 利用者又 そ 家族 対 明し 意 得 望まし
い
ビ テ ョンマ ン 管理
ビ テ ョンマ ン 徹底 ビ テ ョンマ
ン 加算。 週 算定 場合 別紙様式 示 管理票 活用して
Ａ 行程管理 以 手 実施
サ ビ 開始時 情報 集
事業者 医師 利用者 れま 医療提供 状況 いて 護支援専
門員 支援 総合方針や解決 課 短期目標 いて情報 入手
入手し 場合 当箇所 ェッ
ビ テ ョン会議 開催 ビ テ ョン計 書 作成
ビ テ ョン会議 開催し 場合 開催日付 記載 参加
者 ○
医師 ビ テ ョン計 利用者 家族 明
医師 明 あ 利用者 意 得 れ 場合 当箇所 ェッ
明後 利用者又 そ 家族 ビ テ ョン計 書 変
又 計 書 関して 意見 あ 場合 そ 旨 記載し 必要 応 て計
書 見直
ビ テ ョン 内容 いて検討し 実施し 内容 いて
当箇所 ェッ
ビ テ ョン会議 実施 計 見直し
ビ テ ョン会議 開催し 計 見直し 行 場合 そ 実施日
記入
訪問 護 事業そ 居宅サ ビ 事業 従業者 対 日常生活
留意点 護 工夫等 情報伝遉
指定訪問 護又 そ 居宅サ ビ 担当者 対し ビ テ ョン
観点 日常生活 留意点及び 護 工夫等 言 行 場合 そ 実
施日 記入
居宅 訪問して行う 護 工夫 関 指 等 関 言 実施
利用者 居宅 訪問し 護 工夫 関 指 等 関 言 実施し 場
合 そ 実施日 記入
サ ビ 終了 １ 前以内 ビ テ ョン会議 開催
サ ビ 終了 １ 前以内 ビ テ ョン会議 実施し 場合
当箇所 ェッ 行い 参加者 ○
終了時 情報提供
終了時 ビ テ ョン 情報 提供し 場合 そ 提供者 当箇所
ェッ
管理表 保管
管理表 利用者 ビ テ ョン計 書 一緒 保管
３ ビ テ ョンマ ン ビ テ ョン計 書 作成 いて
ビ テ ョン計 書 作成又 変 いて 留意事
ビ テ ョンマ ン 計 書 作成又 変 当 て
医師 指示 利用者等 生活 希望や生活機能 状況等 踏まえ ビ テ
ョン 目標 当 目標 遉成 具体的 サ ビ 内容等 記載し
ビ テ ョン計 書 作成 既 居宅サ ビ 計 等 作 成 れ
てい 場合 当 計 書 内容 沿 て作成 留意
ビ テ ョン会議 開催し 利用者 状況等 関 情報 構成員 共
う
ビ テ ョン計 書 作成 診療 行 医師 利用者又 そ
家族 対して 日常生活能力 改善 見通し 踏まえ 当 計 書 内
容 適 明し 意 得 意 得 れ 前 当 サ ビ 利
用 場合 いて 又 当 計 書 原案 いて利用者又
そ 家族 明 行い 意 得 う
ビ テ ョン計 書 記載要領や様式 参考 作成して差し支え い
居宅基準第81条第 又 第115条第 基 く一体的 計 作成 当 て 別紙様式３ 参考 して作成して差し支え い そ 場合 通所
ビ テ ョン事業所 実施 内容 訪問 ビ テ ョ ン事業所 実施
内容 う 記載し 一連 サ ビ して提供 う ビ テ
ョン計 書 記載 う
し 訪問 ビ テ ョン 通所 ビ テ ョン 提供 れ 内容
あ 想定 れ い 一 内容 提供 場合 そ 理由 記
載 望ましい
ビ テ ョン計 書 記載要領
ビ テ ョンマ ン ビ テ ョン計 書 様式
別紙様式１ 別紙様式 及び別紙様式３ 標準 して作成 あ
別紙様式１ 興味 関心 ェッ 関して
別紙様式１ 興味 関心 ェッ 関して 利用者 日常生活 実
してい 実 して い い して い 思 てい して い
ま 思わ い 興味 あ 思 てい 関して 利用者 記入又 聞
作成
別紙様式 ビ テ ョン計 書 ン 関して 別紙様
式 内容 参考 記 目 主 把握
居宅サ ビ 計 総合的援 方針及び居宅サ ビ 計 解決 課
ビ テ ョン計 居宅サ ビ 計 一環 して 置 れ
居宅サ ビ 計 総合的援 方針 解決 課 当箇所 居宅
サ ビ 計 転記
人 希望及び 家族 希望
別紙様式１ 把握し 利用者 して い又 興味 あ 答え 内容 関
して 利用者 確 当 目 当箇所 転記 家族 希望 関して
利用者 家族 利用者関して特 自立して しい 思 てい 目又 後
生活 て しい 希望 内容 当 目 具体的 確 し
当箇所 転記
健康状態
原疾患 当 疾患 発症日 経過 合併症 無 そ コン 状況
廃用症候群 無及び ビ テ ョン 実施 医学的管理 状況等
当箇所 記載
参加状況
過去 現在 参加 状況 家庭内 役割 無や余暇活動 社会活動及び地
う 確 サ ビ 利用終了後 生活 関して 利用者及びそ
家族 共 通所 ビ テ ョン 利用終了後 利用 希望
社会資源等 関して聞
心身機能
現在 心身機能 運動機能 感覚機能 疼痛 口腔機能 栄養又 見当識等
いて 機能 害 無 確 機能 害 あ 場合 活動 影響
無 確 当 目 無い 目 関して 害 場合 特記
事 記載
活動 状況
現状 そ 予後予測及び改善可能性 いて 当箇所 記載 課
要性 いて 現状 予後予測 離 あ や利用者又 そ 家族 意
向 強い 等 踏まえ 優先的 組 課 番 数 記
入
ま 評点 いて ビ テ ョン計 書 見直し 以 通
各活動 状況 評価 行い記入
基 動作
居宅 想定し 寝 状態 起 立 保持 床 立
歩行 状態 評価 目 あ 自立してい 場合 ３ 見 場
合 一部 してい 場合 １ 全 場合 記載 移動
能力 いて 6 間歩行又 Times up Go Test(TUG) 客観的測定値 記入
Ａ Ｌ Barthel Index 活用
記 参考 評価 行い 当箇所 記載
動作 選択肢
１ 食事 10自立 5部 0全
ッ 間 移 15自立 10最 限 5部 0全
３ 整容 5自立 0部 又 全
動作 10自立 5部 0全
入浴 5自立 0部 又 全
6 地歩行 15自立 10部 5車い 使用 0そ
7 階段昇降 10自立 5部 0全
8 衣 10自立 5部 0全
9 排便コン 10自立 5部 0全
10 排 コン 10自立 5部 0全
ＩＡ Ｌ(Frenchay Activity Index 活用)
そ
服薬管理 いて 自立してい 場合 ３ 見 場合 一部
目 選択肢
1 食 事 用 意 い物 含ま れ
い
0 してい い 1 まれ してい
2 時々 週 1～2 回
3 週 3回以 してい
2 食事 片 0 してい い 1 まれ してい
2 時々 週 1～2 回
3 週 3回以 してい
3 洗濯 0 してい い 1 まれ してい
2 時々 週 1～2 回
3 週 3回以 してい
4 掃 除や整 頓 箒や掃 除機 使
清掃や 身 回 整理整 頓
0 してい い 1 まれ してい
2 時々 週 1～2 回
3 週 3回以 してい
5 力 事 団 雑巾
床 く 家具 移動や 荷物 運搬
0 してい い 1 まれ してい
2 時々 週 1～2 回
3 週 3回以 してい
6 物 自 運 購 入 0 してい い 1 まれ してい
2 時々 週 1～2 回
3 週 3回以 してい
7 外 出 映 観劇 食事 酒飲
会合 出
0 してい い 1 まれ してい
2 時々 週 1～2 回
3 週 3回以 してい
8 外歩行(散歩 物 外出等
少 く 15 以 歩く
)
0 してい い 1 まれ してい
2 時々 週 1～2 回
3 週 3回以 してい
9 趣味(テ ビ 含 い) 0 してい い 1 まれ してい
2 時々 週 1～2 回
3 週 3回以 してい
10 交 通 手 段 利 用 含 0 してい い 1 まれ してい
2 時々 週 1～2 回
3 週 3回以 してい
11 旅行 0 してい い 1 まれ してい
2 時々 週 1～2 回
3 週 3回以 してい
12 庭 事(草 水撒 庭掃除)
※ ン 等 作業 含
0 してい い 1 時々してい
2 定期的 してい
3 定期的 してい 必要 あれ 掘 起し
植え替え等 作業 してい
13 家や車 手入れ 0 してい い 1 電球 替 止
2 ンキ塗 模様替え 洗車
3 2 家 修理や車 整備
14 書(新聞 週刊 ンフ ッ
類 含 い)
0 い い 1 まれ 2 一回程
3 2 回以
15 事( 入 あ ンテ
含ま い)
0 してい い 1 週 1～9 時間
2 週 10～29時間
場合 １ 全 場合 記載 ま 長谷川式簡易知能評
価 HDS-R いて そ 得点 記載
環境因子
家族 護者 福祉用具等 環境 自宅周辺 環境 地域 社会資源 無
利用者 利用 交通機関 無 そ サ ビ 課 環境 因子
課 あ 場合 当箇所 ェッ 具体的 記載 課
あ 場合 備考欄 記入
特記事
目以外 記入 事 あ 場合 特記事 記載
活動 参加 影響 及 課 要因 析
人 希望 活動 参加 対し 能力及び生活機能 予後予測 踏まえて
ビ テ ョン 関して解決 課 析し 支援 必要性 関 内容
簡潔 ま 記載
利用サ ビ
ビ テ ョン会議 参加 求 等 連携 必要 サ ビ 把握
居宅サ ビ 計 置付 れてい サ ビ そ 利用 い
て 護支援専門員 情報 把握し 当箇所 記入
別紙様式３ ビ テ ョン計 書 関して
別紙様式３ 参考 ビ テ ョン 提供計 利用中 具体的対応 ま
必要 場合 居宅サ ビ 協働内容等 いて 以 通 当箇
所 ェッ 入れ 記入 行う
当 計 書 計 書 作成日 見直し 予定時期 記載し そ
完結 日 間保 あ
ビ テ ョンサ ビ
別紙様式 優先 目標 そ 沿 て転記し 目標
遉成ま 期間 具体的支援内容 実施者(利用者 又 等) サ ビ 提供 予定 時間及び訪問 可能性 いて記載
具体的支援内容 いて ビ テ ョン会議 通して検討し 利用者
又 そ 家族 合意し 提供内容 いて 当 ェッ 生活行 向 ビ テ ョン 実施 場合 生活行 向
ェッ し 別途 別紙様式 生活行 向 ビ テ ョ
ン実施計 書 作成
ま 利用者 家族や居宅サ ビ 計 置付 れてい 居宅サ ビ
担当者 利用者 居宅 訪問 行う場合 そ 言内容 いて あ
範 記載 居宅や通所施設以外 ビ テ
利用中 具体的対応
通所 ビ テ ョン 提供 場合 具体的 提供内容 関
ュ や 提供方法 記入 ま 訪問 護や訪問 護
居宅サ ビ 協働 必要性 いて 検討 し 必要 場合 そ 支援方
針や支援内容 いて記載
情報提供先
ビ テ ョン計 書 護支援専門員や居宅サ ビ 計 置付
れてい 居宅サ ビ 担当者 そ 写し 共 ま 当 計
関 事 情報提供 し 場合 当 情報提供先 ェッ
ビ テ ョン計 書 保
ビ テ ョン計 書 間保
ビ テ ョン計 書 利用者又 そ 家族 明し 場合 そ 日付
記載
知症短期集中 ビ テ ョン実施加算 いて
知症短期集中 ビ テ ョン実施加算 算定 関して
知症短期集中 ビ テ ョン実施加算 算定 関して 従前通
あ 留意事 通知 示してい 内容 踏まえ 適 行う
知症短期集中 ビ テ ョン実施加算 算定 関して
興味 関心 ェッ 活用し 利用者 してい して い 興味 あ
生活行 把握し 見当識や記憶 知機能や実 生活環境 評価し
ン 後 当 生活行 確実 自立 行 目標
別紙様式３ 目標 ま 実施期間 い ま 記入し 具体的支
援内容 目 知症短期集中 当箇所 ェッ 入れ
い 目標 遉成 実施内容 何 う
え 個別 又 集団 可能 限 や く記載
通所 訓練し 内容 そ 実施内容 望ましい提供 時間 記載
通所 いて 回以 実施 してい 利用者 見当
識 考慮し 回 通所 ビ テ ョン 提供 望ましい あ そ
提供内容 記載
目標 内容 て 訓練し 内容 実 生活場面 う
う 評価 確 当 利用者 居宅 いて応用的動作能力や社会
適応能力 いて評価 行い そ 結果 当 利用者 そ 家族 伝遉
そ そ 実施時期 及び何 ビ テ ョン計 書 記載
家族 指 特 留意 あ 場合 記載
居宅 評価 利用者 実 生活 場面 失敗 し い 組
ビ テ ョン 内容 選定 役割 創出や遉成体験 利用者
得意 して提供 自己効力感 高 働 留
意
知症短期集中 ビ テ ョン 提供 終了し 後 引 通所 ビ
テ ョン 提供 あ 場合 参
加 向 組
生活行 向 ビ テ ョン実施加算 いて
生活行 向 ビ テ ョン実施加算 考え方
生活行 向 ビ テ ョン 加齢等 生活機能 う 活動 参加
し 高齢者や急性増悪 生活機能 し 医師 ビ テ ョン 提供
必要 あ 断し 者 対し 排泄 入浴 Ａ Ｌ 調理 い物 趣味活
動 ＩＡ Ｌ 生活行 内容 充実 そ 能力 向 いて
生活行 向 ビ テ ョン実 施計 書 作成し そ 入方法及び 入
時間等生活行 能力 向 資 作成 計 的 実施 あ
生活行 向 ビ テ ョン 実施 留意事
生活行 向 ビ テ ョン 目標遉成後 自宅 自主的 組や 護
予防 日常生活総合支援事業 事業 地域 カ 教室や集ま 場 通所
護 以 参加サ ビ いう 移行 目指し 間 利用限
し 短期集中的 ビ テ ョン あ
当 ビ テ ョン 個人 活動 して行う排泄 行 入浴
行 調理 行 い物 行 趣味活動 具体
的 生活行 自立 目標 心身機能 活動 参加 対し段階的 実施
間 ビ テ ョン内容 生活行 向 ビ テ ョン実施計 書 あ
定 実施 あ
生活行 向 ビ テ ョン 実施 間 超えて引 通
所 ビ テ ョン 提供 場合 減算 あ 通所 ビ テ
ョン計 作成時 利用者又 そ 家族 護支援専門員 十 明し
意 得
生活行 向 ビ テ ョン実施計 書 専門的 知識や経験 あ
又 生活行 向 ビ テ ョン 関 研修 立案 作
成
生活行 向 ビ テ ョン実施計 書 医師 1 回 開
催 れ ビ テ ョン会議 ビ テ ョン 逭捗状況 報告
内容 いて見直し 行い 目標 効果的 遉成 れ う 利用者又
そ 家族 構成員 明
当 ビ テ ョン 利用者 家族 積極的 参加 要
あ 生活行 向 ビ テ ョン実施計 書 立案 当 て
利用者及びそ 家族 生活行 うまく い要因 課 解決 必要
家 自主訓練 含 や く 明 行い 利用者及び そ 家
族 選択 う配慮し逭 生活行 向 ビ テ ョン
いて主体的 組 意欲 引 出
目標 遉成期限 １ 以内 ビ テ ョン会議 開催し 生活行 向
ビ テ ョン実施計 書及びそれ 基 提供し ビ テ ョン
成果 サ ビ 移行 向 支援計 利用者 又 そ 家族 構成員
明
生活行 向 ビ テ ョン実施加算 算定 関して
生活行 把握
興味 関心 ェッ 活用し 利用者 う 生活行 して い
興味 あ 思 てい 把握 把握 当 て 利用者 生活 意欲
高 ういう して い いう生活行 目標 識
う働 要 あ
生活行 関 課 析
利用者 して い 思う生活行 一連 行 部 支 て
うまく てい い いう要因 ま 析 例え 行
あれ 畳 てい 姿勢 立 行く 戸 開閉
着 脱衣 便 動作 排泄 後始 着 着衣 元 場所 戻 畳
等 一連 行 析し そ うまく てい い 確
うまく てい い行 要因 利用者 基 的動作能力 心身機能
応用的動作能力 活動 社会適応能力(参加) 能力 高 生活行
自立 れ 検討
基 的動作能力 いて 起居や歩行 基 的動作 直接的 通所 て
訓練 行い 併 て居宅 環境 中 一人 全 実行 評価
応用的動作能力 いて 生活行 そ 技能 向 復練習
新 生活行 技能 習得練習 通して 通所 直接的 能力 高
環境や生活 用い 調理器具 生活遈具 家具 生活環境 いて工夫
いて等 検討 通所 獲得し 生活行 居宅 実行
う訪問し 具体的 実践 通して評価 行い 実 生活 場面 う
族 く相談し 調整
社会適応能力 いて 通所 場面 く 居宅 訪問し家庭環境 家
中 環境 適応状況 評価 利用者 利用 店 い物や銀行 公
共交通機関 利用 生活環境 適応練習 地域 行事や趣味 教室
参加 練習 利用者 １人 実施 う
念頭 指
利用者 く 必要 応 て利用者 巻く家族やサ ビ 提供者
対して 利用者 生活行 能力 いて 明 行い 理解 得て 適 支
援 得 れ う配慮
生活行 向 ビ テ ョン実施計 書(別紙様式 ) 記載
利用者 して い 思う生活行 関して 最 効果的 ビ テ
ョン 内容 以 いう 選択し 間 実施
内容 心身機能 活動 参加 段階 記載
いて 専門職 支援 人 組 自主訓練
内容 いて 併 て記載 ま 実
施時間 実施者及び実施場所 いて 記載
支援 ビ テ ョン 開始して ３ 間ま 通所 主体
通所訓練期 週 回以 そ 後目標 遉成 間 期限ま
終了後 生活 視 入れ 訪問等 組 合わ て訓練 社会適応期
週１回以 訓練 行う
実施 当 て 訪問 把握し 生活行 や動作 問 事
業所内外 設備 利用し練習 場合 そ 内容 あ 計 書
込
通所 獲得し 生活行 いて い 頃 目 利用者 居宅 訪問し
当 利用者 実 生活 場面 評価 行う あ 記載
終了後 利用者 生活 し 引 生活機能 維持 う地域
通い 場 社会資源 利用 練習 いて あ
組 込
生活行 向 ビ テ ョン 実施結果報告
計 実施期間 遉成１ヵ 前 ビ テ ョン会議 開催し 生活行
向 ビ テ ョン実施計 書 支援 結果 記入し 人及び家族 構成員
支援 経過及び結果 報告
ま ビ テ ョン会議 サ ビ 提供終了後利用 サ ビ 等 担
当者 参加 依 し サ ビ 提供終了後 して実施 い ビ
テ ョン いて申し 望ましい
そ
生活行 向 ビ テ ョン 行う 必要 家事用設備 各種日常生活
社会参加支援加算 いて
社会参加支援加算 考え方
社会参加支援加算 参加 移行 う 利用者 計 基
ビ テ ョン 提供し そ 結果 利用者 Ａ Ｌ ＩＡ Ｌ 向 し
社会参加 資 サ ビ 等 移行 質 高い ビ テ ョン
提供してい ビ テ ョン 提供 事業所 体制 評価 あ
社会参加 資 組 通所 ビ テ ョン(通所 ビ テ ョン
場合 あ て 通所 ビ テ ョン間 移行 除く )や通所 護 知症対 応型通所 護 規模多機能型居宅 護 護 規模多機能型居宅 護 護予防
日常生活支援総合事業 通所事業や一般 護予防事業 居宅 家庭
役割 担う あ
入院 護保険施設 入所 知症対応型共 生活 護 地域密着型特定施設
入居者生活 護 地域密着型 護老人福祉施設 訪問 ビ テ ョン 社会参
加 資 組 して 想定してい い
社会参加支援加算 いて
社会参加支援加算 指定訪問 ビ テ ョンサ ビ 事業所又 指定通所
ビ テ ョン事業所 以 ビ テ ョン事業所 いう いて 効
果的 サ ビ 提供 評価 観点 評価対象期間 各 １ １日 12 31 日ま 期間 いう いて 利用者 社会参加 資 組等 移行割合
一定以 場合等 当 評価対象期間 翌 訪問 ビ テ
ョン又 通所 ビ テ ョン 提供 加算 行う あ
算定方法
以 両方 条件 満 してい
社会参加等 移行状況
社会参加 資 組等 実施し 者
評価対象期間中 サ ビ 提供 終了し 者
ビ テ ョン 利用状況
１
均利用延 数
＞ ％ あ
※ 均利用 数 考え方＝ 評価対象期間 利用者延 数
評価対象期間 (新規利用者数＋新規終了者数) 平
社会参加 無 評価
評価対象期間中 ビ テ ョン 提供 終了し 日 起算して14日以 降44日以内 ビ テ ョン事業所 従業者 等 含
ビ テ ョン 提供 終了し 者 対して そ 居宅 訪問し 別紙
様式 ビ テ ョン計 書 ン 目 活用し
ビ テ ョン 提供 終了し 時 比較して Ａ Ｌ ＩＡ Ｌ 維持又
改善してい 確 Ａ Ｌ ＩＡ Ｌ 維持又 改善してい
て ３ 以 見込 あ
ま 日程調整又 利用者 転居 居宅 訪問し Ａ Ｌ ＩＡ Ｌ
状況 確 場合 担当 護支援専門員 居宅サ ビ
計 提供 依 し 社会参加 資 組 実施 確 電
等 手段 用いて Ａ Ｌ ＩＡ Ｌ 情報 確
ビ テ ョン計 書 ン 目 記入方法
別紙様式 ビ テ ョン計 書 ン 目 いて
利用者 健康状況 心身機能 参加状況 計 書 記録
活動 状況 いて 各 ン 目 評価
社会参加支援評価 目 訪問日 訪問 場合 居宅サ ビ 計
入手し 場合 当箇所 ェッ し 訪問 理由 記載
サ ビ 等 利用状況 確 当箇所 ェッ 入れ
現在 生活状況 いて 簡単 記載
訪問し 状況 確 し 結果 状態 悪化又 そ 恐れ あ 場合や参加 維
持 れてい 場合 利用者及び家族 適 言 行う 速や
興味
関心チェックシ
ト
生活行為
し て い る
し て み た い
興 味 が あ る
生活行為
し て い る
し て み た い
興 味 が あ る
自分 トイ へ行く 生涯学習 歴史
一人 お風呂に入る 読書
自分 服を着る 俳句
自分 食べる 書 習字
歯磨きをする 絵を描く 絵手紙
身 し みを整える ソコン ワ プロ
好き ときに る 写
掃除 整理整頓 映画 観劇 演奏会
料理を作る お茶 お花
買い物 歌を歌う ラ ケ
家や庭の手入 世話 音楽を聴く 楽器演奏
洗濯 洗濯物たたみ 将棋 囲碁 麻雀 ム等
自転車 車の運転 体操･運動
電車 ス の外出 散歩
孫 子供の世話
グラ ン 水泳 テニス のス
動物の世話 ンス 踊
友達とおし べ ぶ 野球 相撲等観戦
家族 親戚との団 競馬 競輪 競艇 チンコ
ト 異性との交流 編み物
居酒屋に行く 針 事
ランテ ア 畑 事
地域活動 内会 老人クラ
賃金を伴う 事
お参 宗教活動 旅行 温泉
その他 その他 その他 その他
別紙様式２
年
月
日
年
月
日
歳
リハビリテ ション終了後に行いたい社会参加等の取組
□要介護
リハビリテ
ション計画書
アセスメント
□訪問 □通所
計画作成日：
成
氏名：
様
性別：
男
女
生年月日：
居宅サ ビス計画の総合的援助の方針 居宅サ ビス計画の解決すべき具体的 課題
利用者の希望 医師の指示
ご家族の希望
健康状態 介護 支援を要す原因と る疾患 合併症 コントロ 状況 高血圧，心疾患，呼吸器疾患，糖尿病等
原疾患名 発症日
病名： 発症日：
年 月 日
直近の入院日： 年 月 日
直近の退院日： 年 月 日
経過
廃用症候群：□あ □ し
リハビリテ ションを実施する の医学的管理 医師等によるリスク管理 処置 対応の必要性を含む
状況
参加 過去実施していたものと現状について記載する 心身機能
活動へ支
運動機能
害
□あ
□
し
□あ
□
し
失語症
構音
害
□あ
□
し
□あ
□
し
家庭内の役割の内容
状況
活動へ支
□あ
□
し
関節拘縮
□あ
□
し
□あ
□
し
見当識
害
□あ
□
し
□あ
□
し
社会 地域活動 内容および頻度
余暇活動 内容および頻度
感覚機能
害
聴覚、視覚等
□あ
□
し
□あ
□
し
精神行動
害
BPSD
□あ
□
し
疼痛
□あ
□
し
□あ
□
し
記憶
害
□あ
□
し
口腔機能
害
□あ
□
し
□あ
□
し
その他の高次能機
能
害
□あ
□
し
□あ
□
し
□あ
□
し
□あ
□
し
摂食嚥下
害
□あ
□
し
□あ
□
し
栄養
害
□あ
□
し
洗濯 ※時間を記載
自立 見守 一部介助 全介助
※点数を記載 買物
外出
趣味 自立 部分介助 全介助
部分介助 全介助 旅行 地歩行 自立 部分介助 全介助
自立 部分介助 全介助
自立 部分介助 全介助 読書 自立 部分介助 全介助 事 自立 部分介助 全介助
※ADL している状況について記載する IADLも同様
活動と参加に影響を及ぼす課題の要因分析
他の利用サ ビス
□通所介護週 回 □訪問介護週 回 □訪問リハ通所リハ週 回 □訪問看護週 回 □その他
社会参加支援評価 □訪問日( 年 月 日 □居宅サ ビス計画(訪問し い理由：
□サ ビス等利用あ □通所介護週 回 □通所リハ週 回 □市 村事業週 回 □地域活動へ参加 □家庭 役割あ 現在の生活状況
特記事項 ADL合計
排尿コントロ I ADL合計
A D L
入浴
してい い 週～9時間
週 ～ 時間 週 時間以上
その他 □ 排便コントロ
更衣
してい い ま に 月一回程 月 回程 してい い 電球取替等
ンキ塗等 修理整備
サ ビス □
階段昇降 家や車の手入
交通機関 □ 庭 事
してい い 時々 定期的 植替等
トイ 動作 交通手段の利用
自立 部分全介助
地域への 社会参加等
□ 整容
自宅周辺 □ イスと ッ 間の移乗
自立 最 限の介助 部分介助 全介助
屋外歩行 食事 自立 部分介助 全介助
基 本 的 動 作
環境 □ HDS-R
他
服薬管理 力 事
福祉用具等 □
移動能力 TUG、分間歩行 掃除や整頓
床 の立ち上
家族介護者 □
立 保持 食事の片付け
自立 見守 一部介助 全介助
9把握してい い
I A D L
食事の用意 起き上
課題 重要性
ニタ リング
評価の内容の記載方法
環境因子※課題あ の場合☑
課題 備考 活動※課題重要性 、現状と改善の可能性 取 上 る課題の優先 をつけ る
アセスメント項目 現状 改善の 可能性
課題 重要性
ニタ リング
評価の内容の記載方法 アセスメント項目 現状 改善の 可能性
※IADL評価点 0 してい い
1 まれ
2 時々
3 週3回
年 月 日 ～ 月 頃
No.
週合計時間
□短期集中 個別 リハ
□生活行為向上リハ
□認知症短期集中リハ Ⅱ
□理学療法 □作業療法 □言語聴覚療法 □その他
いつ頃 いつ頃
□短期集中 個別 リハ
□生活行為向上リハ
□認知症短期集中リハ Ⅱ
□理学療法 □作業療法 □言語聴覚療法 □その他
いつ頃
□短期集中 個別 リハ
□生活行為向上リハ
□認知症短期集中リハ Ⅱ
□理学療法 □作業療法 □言語聴覚療法 □その他
いつ頃 訪問の必要性
□短期集中 個別 リハ
□生活行為向上リハ
□認知症短期集中リハ Ⅱ
□理学療法 □作業療法 □言語聴覚療法 □その他
いつ頃
時間
□短期集中 個別 リハ
□生活行為向上リハ
□認知症短期集中リハ Ⅱ
□理学療法 □作業療法 □言語聴覚療法 □その他 リハビリテ ションサ ビス
目標 解決すべき課題 期間 具体的支援内容 何を目的に ～のために ～をする 頻度
□リハビリテ ションマネ メント □リハビリテ ションマネ メントⅡ □訪問 通所頻度 □利用時間 □送迎 し
リハビリテ
ション計画書 □訪問 □通所 (No．
利用者氏名 殿 作成年月日 見直し予定時期
(別紙様式３)
8
0
/
1
0
医師サイン： 日
※下記の☑の支援機関に の計画書を共 し、チ ム 支援をしていきます
情報提供先 □介護支援専門員 □医師 □通所介護 □ □
利用者 ご家族への説明： 成 年 月 必要 ケアと
その方法
□訪問介護の担当者と共 すべき事項 □訪問看護の担当者と共 すべき事項 □その他、共 すべき事項 その他
ST OT PT 介護職 看護職
～ 利用者
開始～ 時間 時間～ 時間 ２時間～ 時間 時間～ 時間 ４時間～ 時間 ５時間～ 時間 ６時間～ 時間 時間～ 時間 サ ビス提供中の具体的対応 ※訪問リハビリテ ション 活用する場合 下記の記載 不要
8
1
/
1
0
利用者氏名 作成年月日 年 月 日
開催日 年 月 日 開催場所 開催時間 ： ～ ： 開催回数
リハビリテ ション の支援方針
次回の開催予定と 検討事項 リハビリテ ション
の内容
各サ ビス間の提 供に当たって共
すべき事項 利用者又 家族
構成員 不参加理由
□利用者□家族 □サ ビス担当者 □サ ビス担当者
(別紙様式４
リハビリテ ション会議録 訪問 通所リハビリテ ション
会議出席者 所属 職種 氏 名 所属 職種 氏 名
8
2
/
1
0
チェック プロセス 参加者及び内容 備考
□ サ ビス開始時における情報収集 □医師 □介護支援専門員
□ リハビリテ ション会議の開催によるリハビリ テ ション計画書の作成
□参加者 医師 介護職 看護職 PT OT ST 介護支援専門員
訪問介護 訪問看護 訪問リハ 通所介護 その他
□ 日付：
□ 医師による通所リハビリテ ション計画の利 用者 家族への説明
□同意 □変更 意見
□ リハビリテ ション計画書に基 くリハビリ テ ションの提供
□リハビリテ ションプログラムの内容
□短期集中 個別 リハ □生活行為向上リハ □認知症短期集中リハⅡ
□理学療法 □作業療法 □言語聴覚療法
□その他
□ リハビリテ ション会議の実施と計画の見直 し
□ 日付: □ 日付: □ 日付: □ 日付: □ 日付: □ 日付: □ 日付: □ 日付: □ 日付: □ 日付: □ 日付: □ 日付:
□ 訪問介護の事業その他の居宅サ ビス事業 に係る従業者に対する日常生活上の留意 点、介護の工夫等の情報伝達
□ 日付: CM CW 家族 その他 □ 日付: CM CW 家族 その他 □ 日付: CM CW 家族 その他 □ 日付: CM CW 家族 その他 □ 日付: CM CW 家族 その他 □ 日付: CM CW 家族 その他 □ 日付: CM CW 家族 その他 □ 日付: CM CW 家族 その他 □ 日付: CM CW 家族 その他 □ 日付: CM CW 家族 その他
□ 居宅を訪問して行う介護の工夫に関する指 導等に関する助言の実施
□ 日付: □ 日付: □ 日付: □ 日付: □ 日付: □ 日付:
□ サ ビスを終了する１ヶ月前以内の リハビリテ ション会議の開催
□参加者 医師 介護職 看護職 PT OT ST 介護支援専門員訪問介護 訪問看護
訪問リハ 通所介護 その他
□ 日付:
別紙様式５
リハビリテ ションマネ メントにおけるプロセス管理票
利用者氏名 殿
作成
年月日年
月
日
8
3
/
1
0
通所訓練期 ～ 社会適応訓練期 ～
通所頻度 回/週 通所頻度 回/週
プログラム
自己訓練
生活行為向上リハビリテ ション実施計画
利用者氏名 殿
本人の生活行為の 目標
家族の目標
参 加
支援内容の評価 実施期間
活 動
プログラム
自己訓練
心
身 機 能
プログラム
事 業 所 規 模
係
届 出 書
通所リハビリテ
ション
業所規模 よ 区分 い 前 度 月を除く 月当 均利用延人員数 よ 算定 べ 通所リハビリテ ション費を区分
月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月
時間以 時間未満 ×
時間以 時間未満 ×
時間以 時間未満 ×
時間以 時間未満 時間以 時間未満
×
時間以 時間未満 時間以 時間未満
時間未満 ×
時間以 時間未満 ×
時間以 時間未満 ×
時間以 時間未満
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
※通 営業 た
場合
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
前 度 合 計利用延人 員数
0.00 市様式 －
所要時間
利用者数 営業日毎 利用者 所要時間を区分 そ 月 歴月 合計を算出 所要時間毎 各欄 記入 く い 欄 所要時間毎 利用者数 所要時間毎 乗数を乗 得 数 合計を記入 く い
欄 正月等 特別 期間を除い 毎日 業を実施 月 ○印を記入 く い
欄 欄 ○印 あ 場合 欄× 小数点第 位以 四捨五入 ○印 い場合 欄＝ 欄 ま 欄 通所サ ビス費を算定 月数を記入 く い 通 営業 場合 月 除 ま 記入 く い
平均利用
延人員数
＝ ／
#）IV/0!
成 区分
※ 又 ’ 数 応 た区分 介護報酬を算定
各月 利用延人員数
又 ’ ≦ 通常規模 事業所
成
介護予防 通所リハ 利用者数
各月 利用延人数
通所リハ 利用者数
前 度 実績 前 4 当 「 ま 以上 つ 度 変わ 際 事業所 定員を概 ％以上変更 い事業者
均利用延人員数 計算 当 指定通所リハビリテ ション 業者 指定介護予防通所リハビリテ ション 業者 指定を併せ 受 一体的 業を実施 い 場合 当該指定介護予防 業所 前 度 月当 均利用延人員数を含む
前 度 実績 数
。 ) 毎日 業を実施 月 ○
均利用延人員数 含む 介護予防通所リハビリテ ション 業所 利用者 計算 当 介護予防通所リハビリテ ション 利用時間 時間未満 利用者 い 利用者数 四分 一を乗 得 数 時間以 四時間未満 利用者 い 利用者数 分 一を乗 得 数 利用時間 四時間以 六時間未満 利用者 い 利用者数 四分 を乗 得 数
同時 サ ビス 提供を受 者 最大数を営業日 加え いく方法 よ 計算 も差 支え い 場合 時間以 時間未満 欄 記入 く い
所要時間 毎 乗数
8
5
/
1
0
事 業 所 規 模 係 届 出 書 通所リハビリテ ション
利用定員 サ ビス提供時間 応 乗数 表を参照 を乗 計算
Ｂ表
※
単位目 「0 人 単位目 人 単位目 単位目 単位目 単位目
単位目 「0 人 単位目 人 ○ 0.「5
単位目 単位目 ○ 0.5
単位目 単位目
単位目
単位目 ○ 1
単位目 1 0.「5 0.5
単位目
単位目 × × ＝
単位目 × × ＝
単位目 × × ＝
単位目 × × ＝
合計。 ) 合計。 )’
46「.86
毎日事業を実施 てい 場合 ○ を
均利用 延人員数※
117.00
「」4.00
「6 予定さ １月当た
営業日数
」0
「0
「0
0.「5
記入例
→
「」4.00 117.00
○
運営規程 掲 利用定員
サ ビス 提供時間
サ ビス提供時間
時間以上 時間未満
時間以上 時間未満 →
0.50
×90％×
※ 又 ’ 数 応 た区分 介護報酬を算定
又 ’ ≦ 通常規模 事業所
81」.86 891.00
×90％×
×90％×
「6
均利用 延人員数 540.00 1.00
～
火 水 木 金 土 日
→
→
→ 火 水 木 金 土 日
時間以上 時間未満
×90％×
サービス提供時間 乗数 運営規程 掲げ
利用定員
「0
市様式 －
均利用延人員数 い 便宜 岡山市 届 出 当該 業所 運営規程 掲 利用定員 ％ 予定 月当 営業日数を乗 得 数
営業日
前 度 実績 満た い事業者 新た 事業を開始 又 再開 た事業者を含む 又
前 度 実績 前 4 当 「 ま 以上 度 変わ 際 事業所 定員を概 ％以上変更 事業を実施 う 事業者
時間以上 時間未満 時間以上 時間未満
乗数
該当 サ ビス提供時間 区分 ○ を
～
※正月等 特別 期間を除いて毎日 事業を実施 てい 事業者 あって
／ を乗 た数 よ 「0
時間以上 時間未満 時間以上 時間未満
火 水 木 金 土 日
火 水 木 金 土 日
社会参加支援加算確認書（別紙18付表）
（黄色のセルに入力してください。）
事業所名：
A
0
B
0
C
0
D
0
A： 入院、入所、死亡を含みます。また、生活行為向上リハビリテーション実施加算を算定した者を除きます。 B：
□ 3月以上継続する見込みであることの確認にあたっては、リハビリテーション終了者が、終了時と比較して、ADL及びIADLが維持又は改善していることを確認します。 □ 確認した内容は通所リハビリテーション計画等に記録します。
C： 一月あたりの利用者の数を入力します。延べ数ではありません。一月に複数回利用していても、一人として計上ください。 D： 12月以上の期間を空けて再度利用した者は新規利用者数に含みます。（※例外あり）
【算定要件確認】
① 終了者数の状況
（B）
÷
（A）
＝
＞
5%
② 事業所の利用状況
12
×
{（
（A）
0
＋
（D）
0
）÷
２ }÷
（C）
＝
社会参加に資する取組を実施
した者
４月
５月
６月
７月
平成
年
１月
２月
３月
１０月
１１月
１２月
合計
リハビリ終了者（新規終了者）
８月
９月
0
#DIV/0!
≧25％
実利用者数
新規利用者
社会参加に資する取組等の実施が3月以上継続する見込みであることが確認された者に限ります。
□ 「社会参加に資する取組等」とは、指定通所介護、指定認知症対応型通所介護等の利用及び自宅において役割を持って生活している場合を含み、サービス提供の終了の事由が入院、介護保険 施設への入所、指定訪問リハビリテーション、指定通所リハビリテーション、指定認知症対応型共同生活介護等を含めません。
0
0
#DIV/0!
8
7
/
1
0
（別紙12-５付表）
3
3
【サービス提供体制強化加算（Ⅰイ・Ⅰロ）】
① 介護職員の状況について、前年度（３月を除く。）又は届出月の前３月について記載してください。
日 時間 時間
日 時間 時間
日 時間 時間
日 時間 時間
日 時間 時間
日 時間 時間
日 時間 時間
日 時間 時間
日 時間 時間
日 時間 時間
日 時間 時間
（Ａ）
日
（Ｂ）
時間 （C)
時間 注
② 常勤の従業者が勤務すべき１日あたりの時間数 （D） １日 時間 ③ 常勤の従業者が勤務すべき前年度（３月を除く。）又は届出月の前３月の時間数
（D） 時間 × （Ａ） 日 ＝ （E） 時間 （E）’ 時間
（B） ÷ ＝ (F) 人
（C） ÷ ＝ (G) 人
（G） ÷ （F） × ＝ ％
平成 年 月 日
介護福祉士の総数 （常勤換算）
0.00 （E）又は（E）’ #DIV/0!
介護福祉士の割合
４．前３月の実績により届出を行った場合については、届出を行った月以降においても、直近３月間の職員の割合につき、毎月継続的に所定 の割合を維持する必要がある。その割合については、毎月記録するとともに、所定の割合を下回った場合には、加算の取り下げを行うこと。
※特別の日を除き毎日事業を実施している事業者にあっては、（E）’欄に（E）に５／７を乗じた数を、 週６日事業を実施している事業者にあっては、（E）’欄に（E）に５／６を乗じた数を記入してください。
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 100 #DIV/0!
１．従業者１人につき、勤務延時間数に算入することができる時間数は、当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき勤務時間数を上限 とすること。（時間外勤務は算入できない。）
５．算出に当たっては、小数点以下第２位を切り捨てること。
介護職員の総数 （常勤換算）
0.00 （E）又は（E）’
0 0 0.00
２．前年度の実績が６月に満たない事業所については、届出月の前３月の平均の状況で作成すること。 （３月に届出を行う場合は、１２月、１月、２月の平均）
３．介護福祉士については、各月の前月の末日時点で資格を取得している者とすること。 平成 年 月
合 計
0 0.00 0.00平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月
各月ごとに、「勤務延時間数」を記載のこと。
営業日数 介護職員の総数 左記の内、介護福祉士の資格を有する者
サービス提供体制強化加算に係る確認表（１）
事業所番号 届出事項
事業所名
１ サービス提供体制強化加算（Ⅰイ）
（別紙12-５付表）
3
3
【サービス提供体制強化加算（Ⅱ）】
① サービスを直接提供する者（理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員又は介護職員※ の状況について、前年度（３月を除く。）又は届出月の前３月について記載してください。
※１時間以上２時間未満の単位を算定する場合であって、柔道整復師又はあん摩マッサージ指圧師が リハビリテーションを提供する場合にあっては、これらの職員を含む。
日 時間 時間
日 時間 時間
日 時間 時間
日 時間 時間
日 時間 時間
日 時間 時間
日 時間 時間
日 時間 時間
日 時間 時間
日 時間 時間
日 時間 時間
（Ａ）
日 （Ｂ） 時間 （C) 時間
注
② 常勤の従業者が勤務すべき１日あたりの時間数 （D） １日 時間 ③ 常勤の従業者が勤務すべき前年度（３月を除く。）又は届出月の前３月の時間数
（D） 時間 × （Ａ） 日 ＝ （E） 時間 （E）’ 時間
（Ｂ） ÷ ＝ (F) 人
（C） ÷ ＝ (G) 人
サービス提供体制強化加算に係る確認表（２）
事業所番号 届出事項
事業所名 ３ サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
平成 年 月
各月ごとに、「勤務延時間数」を記載のこと。
営業日数 サービスを直接提供する者の総数 左記の内、勤続年数３年以上の者
平成 年 月 平成 年 月
平成 年 月 平成 年 月
平成 年 月 平成 年 月
平成 年 月 平成 年 月
平成 年 月 平成 年 月
１．従業者１人につき、勤務延時間数に算入することができる時間数は、当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき勤務時間数を上限 とすること。（時間外勤務は算入できない。）
２．前年度の実績が６月に満たない事業所については、届出月の前３月の平均の状況で作成すること。 （３月に届出を行う場合は、１２月、１月、２月の平均）
３．前３月の実績により届出を行った場合については、届出を行った月以降においても、直近３月間の職員の割合につき、毎月継続的に所定 の割合を維持する必要がある。その割合については、毎月記録するとともに、所定の割合を下回った場合には、加算の取り下げを行うこと。
合 計
0 0.00 0.00５．勤続年数の算定に当たっては、当該事業所の勤続年数に加え、同一法人の経営する他の介護サービス事業所、病院、社会福祉施設等 において、サービスを利用者に直接提供する職員として勤務した年数を含めることができる。
0 0 0.00
６．算出に当たっては、小数点以下第２位を切り捨てること。
サービスを直接提供す る者の総数（常勤換算）
勤続年数３年以上の者 の総数（常勤換算）
0.00 （E）又は（E）’
（E）又は（E）’ #DIV/0!
0.00
#DIV/0! 平成 年 月 日
※特別の日を除き毎日事業を実施している事業者にあっては、（Ｅ）’欄に（Ｅ）に５／７を乗じた数を、 週６日事業を実施している事業者にあっては、（Ｅ）’欄に（Ｅ）に５／６を乗じた数を記入してください。
（通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション）
平成
30
年
3
月暫定版
１
届出が必要な変更事項、届出時期、必要書類、提出方法
次 ペ ー ジ の 一 覧 表 で 確 認 し て く だ さ い 。
そ の 他 確 認 が 必 要 な 書 類 の 提 出 を お 願 い す る 場 合 が あ り ま す 。
２
届出手順
郵送用宛名ラベル
※こちらをコピーの上、使用されると便利です。
〒
７００－０９１３
岡山市北区大供三丁目１－１８
KSB
会館４階
岡山市
事業者指導課
宛
＜変更届
（
）在中＞
変更届（必要書類・提出方法）
※届出用紙は、事業者指導課のホームページからダウンロードできます。
変更の発生
一覧表で提出
方法等の確認
変更日
以前に
来庁（事
前協議）
変 更 が あ っ た 日 か ら １ ０ 日以内に
郵送
（〒）
① 電話予約をする
予約先：事業者指導課
TEL 086-212-1013
② 必要書類の作成
③ ②の事業所控えをとる。
④ 予約日に②,③を持参して、来庁（事前協議） （事業者指導課は、KSB会館４階です。）
① 必要書類の作成
② ①の事業所控えをとる → 保管 ③ ①を下記に郵送する。
〒700-0913
岡山市北区大供三丁目1－18 KSB会館4階
岡山市事業者指導課 宛
○変更の届出（通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション）
既に申請、届出している事項に変更が生じた場合、１０日以内に変更の届出が必要です。
なお、変更内容（事業所の移転など重要な変更の場合）によっては、事前に岡山市（事業者指導課） と協議する必要があります。
変更の届出は、岡山市保健福祉局事業者指導課へ１部提出してください。
◆同時に複数項目の変更を届出する場合、重複する書類は省略可能です。
変更の届出が必要な事項 提 出 書 類
１．事業所の名称
【関連項目】
定款等の記載にも変更がある場合、
５を参照してください。
①変更届（様式第４号）
②付表７－１（病院・診療所）、付表７－２（介護老人保健施設） 付表７－３（２単位以上ある場合のみ）
③変更後の運営規程
２．事業所の所在地
【関連項目】
定款等の記載にも変更がある場合、
５を参照してください。
【重要】
病院、診療所の所在地変更は、
保険医療機関の廃止・新規の手続き
が必要となります。
※事前協議が必要
①変更届（様式第４号）
※変更届の「変更の内容」欄に、変更後の郵便番号、所在地、電話番号、
ＦＡＸ番号を記載すること。
②付表７－１（病院・診療所）、付表７－２（介護老人保健施設） 付表７－３（２単位以上ある場合のみ）
③事業所の位置図（住宅地図の写し等）
④事業所の平面図（ 各 室 の 用 途 を 明 示 す る こ と ） 及 び 求 積 表 ⑤事業所の写真（外観、事業所の出入口部分、専用の部屋等）
※各２方向以上、Ａ４用紙に貼付すること。
⑥設備・備品等の写真（便所、洗面設備、消防法上必要な消火設備、 リハビリテーションに必要な機器及び器具）
※Ａ４用紙に貼付すること。 ⑦変更後の運営規程
⑧病院の使用許可証、診療所の使用許可証又は届出書等の写し ※病院又は診療所の場合に添付。
⑨介護老人保健施設変更許可通知書又は申請書等の写し ※介護老人保健施設の場合に添付。
３．申請者の名称及び 主たる事務所の所在地
【重要】
運営法人が別法人（合併を含む）に
なる場合には、廃止・新規の手続き
が必要となります。
①変更届（様式第４号）
②申請者の定款又は寄附行為等（原本証明が必要） ③申請者の登記事項証明書又は条例等
※申請者が市等の場合は事業所の設置条例等、指定管理者の場合は指定 管理協定書（原本証明が必要）を添付｡
４．代表者の氏名、生年 月日、住所及び職名
①変更届（様式第４号） ②申請者の登記事項証明書等
③誓約書（居宅サービス・介護予防サービス） ④役員等名簿
