全文
フ ガ
グ 名
＊受付 ＊区分 ＊
代表者
氏 名
住 所
〒
電 話 携 帯
F A X メ ス
所属人数 人 訳 男 人 女 人
会員募集 募集し いる 募集し い い 結成 月日 昭和 成 月 日
入会条件
会 費 等 登録 月日 昭和 成 月 日
活動対象
高齢者 障がい児者 子 も そ 他
※活動対象すべ ○ そ 他 詳細を記入し く い
活動 容
番号 ○)
1. 施設介助 施設 手伝い 洗濯 み 入浴 手伝い
2. 障がい者支援 ガ 音訳 点字 手話 要約筆記 そ 他
3. 地域介助 4.給食サ ビス 5.趣味指導 6.訪問
7. 子育 支援 8.各種支援
活動 紹介
希望する 希望し い そ 他 ＊センタ 記入欄
連絡
連絡を希望する場合 み〇をつけ く い
メ ＦＡＸ 電話
活動 容
詳 細
主 活動場所
施 設
そ 他
活動予定日
毎週 曜日 毎月 日 不定期 随時
活動時間 ： ～ ：
保険加入
人
加入日：
ボ ンテ
連絡協議会加入
1. 加入する
2. 加入し い
送付部数
部
備考
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