練馬区産業融資あっ せん制度
（特定非営利活動法人を含む非営利団体を除く）
※ 商店会加入促進優遇
小規模企業小口貸付の貸付限度額内で ５００万円 利用者負担金利 ０．４％
申請内容に虚偽記載が認められたり貸付金が目的外に使用されたときには、利子の補給を停止する他、今後 融資のあっせんに応じられない場合があります。
平成 年 月 日 ４
名
※ いずれかに○印
か月
記入内容を訂正する場合には、二本線で抹消して訂正印を押印してください。 個人情報(個人事業主のみ）
名
資 本 金
印
(個人事業主 のみ押印)
※ 見積書の範囲内で一万円未満切捨て
※ 営業用乗用車は上限250万円
※ 個人ﾀ ｸ ｼ ｰ の車両購入は上限400万円
設備
万円万円
経 営 組 織
１ 個人 ・ ２ 株式
（平成29年４月様式）
申 込 金 額
保証協会の保証付融資( 練馬区産業融資以外も含む) すべてを合わせて １, ２５０万円
万円
※ 法人のみ記入
9
※ 該当する業種の番号に
( 1) 中小企業信用保険法第2条で定める中小企業者で、東京信用保証協会の保証対象業種を営んでいること。
( 7) 直近の確定申告書で給与収入が事業収入を超えていないこと（給与所得者の副業でないこと）。 ( 8) 事業用資金であること。 債務の返済、生活費等に充当するものではないこと。
３ 有限 ・ ４ その他
その他（ ２ ６ ０ ０ ）
役 員 数
※ 家族・パートを除く
従 業 員 数
運輸・ 通信業（ ２ ４ ０ ０ ）
区内営業開始年月
２大正 ３昭和 ４平成年 月
業 種
5
○印で表示してください
3 小売業（ ２ １ ０ ０ ） 6
2 卸売業（ ２ ０ ０ ０ ） サービス業（ ２ ３ ０ ０ ）
飲食業（ ２ ２ ０ ０ ）
8
1 製造業（ １ ０ ０ ０ ） 4
不動産業（ ９ ０ ０ ０ ）
7
事 業 所 名
法人印
フ リ ガ ナ
代 表 者 自 宅 の 電 話 番 号
建設業（ ２ ５ ０ ０ ）
代 表 者 氏 名
本申込書の下記太枠内を記入し、押印してください。本申込書のほかに裏面の「申込に必要な共通書類等」を ご持参ください。
フ リ ガ ナ
事 業 所 の 電 話 番 号
紹介番号
新・ 既
登 録 番 号
事業所所 在地
（法人は本店登記地）
練馬区
( 2) 区内に主たる事業所を有し、融資対象となる事業を引き続き1年以上営んでいること。
※ 法人は、本店の登記所在地が1年以上前から区内にあること。
※ 個人は、主たる営業所の所在地または自宅住所が1年以上前から区内にあること。
( 3) 確定申告をしており、個人は区税（個人住民税・軽自動車税）、法人は法人住民税を完納していること。
※ 商 号 ・屋 号
申込金融機関
※ 金融機関による代理申 請の際は、担当者名・連
絡先を記入
小規模企業小口貸付
( 6) この申込みによる融資を含めた信用保証協会の保証付融資残高が、１, ２５０万円以下であること。
返 済 期 間
２ 貸付限度額および利用者負担金利（設備・運転・併用共通） 利用者負担金利 ０．９％
※ 据置期間( 返済期間に含む) ６か月以内
支店
代 表 者 住 所
小規模企業小口貸付申込書
( 4) 融資を受ける資金の使途が適正で、返済能力があること。
( 5) 従業員が20人以下( 卸・小売・サービス業は5人以下) であること。 １ 資格用件
小口
( 9) 練馬区暴力団排除条例に規定する暴力団、暴力団員および暴力団関係者ではないこと。
加入商店会名
〔 〕
■ 確認方法 ：領収書・名簿・他（ ）
小規模企業小口貸付(商店会加入促進優遇)
１ 申込金額が1, 000万円以下の場合は８４か月以内
利子補給金の補助金交付にかかる審査にあたり、私の住民登録情報および区税の納付状況を確認することに同意します。
※ 注意事項
内
訳
２ 申込金額が1, 000万円を超えている場合は１２０か月以内。
ただし、申込金額が1, 000万円を超えていても、貸付決定額が1, 000万円以下になった 場合の返済期間は、８４か月以内。
３ 個人タクシーの車両購入の場合は、４８か月以内（上限４００万円）。
※ 法人のみ記入
運転
万円銀行 ・ 信用金庫 ・ 信用組合 ・ 農協
代理申請者名
代理申請者
連絡先
（ ）
白色申告- 直近の確定申告書と内訳書の控え
直近の確定申告書と 決算書類一式
住民税・ 軽自動車税の領収書等 法人住民税（ 都民税） の領収書
(1) 練馬区で課税または非課税の方 ※ 当該年度の納期が到来した法人住民税領収書 ※ 原則、住民情報システムで、納付状況を確認 または納税証明書（都税事務所で発行−有料） しますが、2週間以内に税金納付（または口座 ※ インターネットバンキング等、領収書が発行されない 引き落とし）された方は、当該領収書（または 方法で納付した場合は、納付確認書（都税事務所 記帳済みの通帳）が必要です。 で発行）
(2) 練馬区外で課税または非課税の方
※ 当該年度の納期が到来した住民税領収書 ● 法人都民税の証明に関する問い合わせ先 または納税証明書（自治体で発行−有料） 練馬都税事務所：３９９３- ２２６１
※ 口座引き落としの場合は、通帳と納税通知書 ※ 住民税非課税の場合は、非課税証明書
3 印鑑（ 実印または認印−スタ ンプ印は不可） 法人の代表印（ 実印）
4
5 申込時点で有効な許認可証・ 開設届等のコ ピー
（飲食業や理・美容業など許認可や届出が必要な業種）設備資金については業者が発行し た見積書（ 作成業者の社名・ 代表者名・ 代表印、 発行日、 金額、
金額の内訳、 有効期間の記載のあるも の）
商店会加入促進優遇貸付については、 商店会長の商店会加入確認書、 商店会名簿の写し 、 商店会
費の納入領収書など、 商店会に加入し ているこ と がわかる書類
《 注》 東京都の「 小規模企業向け融資（ 小口） 」 の要件を満たし 、 かつ、 練馬区の「 小規模企業小口貸付」 の要件
を満たす方は、 区の利子補給のほかに東京都の信用保証料補助を利用でき ま す（ 別途申込要） 。
※ 税務署あるいは青色申告会の受付印のあるもの、 または電子申告済み（メール詳細添付あり）のもの
信用保証料返還請求 無 ・ 有（未払・済） 軽自動車税（個人）
円
特別 月 円
住 民 税
法人住民税（都民税）決 算 内 容
個人住民税
申込に必要な共通書類等
確認事項（ 記入し ないでく ださ い） −区記入欄
個人 法人
1
6
2
7
住民票（ 発行から 3か月以内） 履歴事項全部証明書（ 発行から 3か月以内）
協会保証付融資残高 合計
当期利益（法人）円
年度
円
円
練馬区産業融資貸付残高（協会保証付）年間所得（個人）
円
その他 協会保証付融資貸付残高
青色申告- 直近の確定申告書と決算書（または 現金出納帳等の簡易帳簿）の控え
中間・確定 円
円
普通 期
事業年度（法人） 平成 年 月∼ 年 月 年間売上高
