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＜様式：委任状 特定個人情報に係る開示請求用 ＞
理人 住所 氏名
記 者を 理人 定 記 事項を委任しま 記
特定個人情報 開示請求を行う権限
開示請求 係 事案を移送し 旨 通知を受け 権限 開示決定等 期限を延長し 旨 通知を受け 権限
開示決定等 期限 特例規定を適用し 旨 通知を受け 権限
開示請求 係 特定個人情報 全部又 一部を開示 旨 決定通知を受け 権限及び開示請求 係 特定個人情報 全部を開示し い旨 決定通知を受 け 権限
開示 実施 方法そ 他政 定 事項を申し出 権限及び開示 実施を 受け 権限
開示請求 係 手数料 免除申請を行う権限並び 開示請求 係 手数料を免除 旨 決定通知を受け 権限及び開示請求 係 手数料を免除し い旨 決定通知を受け 権 限
成 月 日
委任者 住所
氏名 印
連絡先電話番号
注 い か 措置を く さい
委任者 印 い 実印 し 印鑑 録証明書 し 開示請求 前
日 内 作成さ 限 ま を添付
委任者 運転免許証 個人番号カード し個人番号通知カード 不可 等 本人 対し一 限 行さ 書類 複写物を添付
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