平成３０年度北海道消費生活モニター申込書
平成 年 月 日 ふりがな
１ 氏 名 ２ 性別
３ 住 所 〒 函館市
４ 渡島総合振興局へ来庁される際に利用する自宅から最寄りのバス・市電の停留 所 〈バス・市電〉※いずれかに○を付けてください。
停留所名
５ 電話番号 － －
６ 生年月日 大正・昭和・平成 年 月 日生（ 歳）
７ 本人の職業
８ 世帯主の職業 ※本人が世帯主の方は「同上」と記載 してください。
９ 世帯人員 人
10 消費生活モニター経験の有無
※すべての過去の経験を記載してください。
（１） 函 館 市 無 有 年度 （２） 北 海 道 無 有 年度 （３） 内 閣 府（旧 経済企画庁） 無 有 年度
（４） 経済産業省（旧 通商産業省） 無 有 年度 ７・８の職業は下記の中から
