別記様式第２の５（第10条関係）
指定要件に関する宣言書
年 月 日
認定地方公共団体の長の氏名殿
個人事業者の氏名又は法人の名称及び代表者の氏名 印
私（当社）は、東日本大震災復興特別区域法第37条第１項に規定する指定を申請するに当たり、 東日本大震災復興特別区域法施行規則第８条各号に掲げる指定事業者の要件に該当することを 宣言します。
（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
第2の5 ふくしま産業復興投資促進特区（福島県復興推進計画） 福島県伊達市ホームページ
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