様 式 第 号 第 条 関 係
年 月 日 花巻市長 様
申請者 住所(所在地)
氏名(名称及び代表者) 印
賢治 短歌百首カ タ 著作物データ使用申請書
下記 賢治 短歌百首カ タ 著作物を注意事項遵守 うえ使用
い データ 提供 い 申請
記
． 希望 著作物データ( 当 も ✔を け く さい ) □ 札 取 札 ＰＤＦデータ
□ 解 ＰＤＦデータ □ 英訳音声 ＭＰ データ
□ 札一覧 掲示用ポスター ＰＤＦデータ
． データ 使用方法及び使用目的
使用方法 当 も ✔を け く さい
□ 閲覧 □ 印刷
□ 印刷物等へ 転載 使用形態 わ 資料を添付 く さい □ そ 他
使用目的 具体的 記載く さい
． 使用 際 注意事項
承諾さ 使用方法 よび使用目的 使用 こ 編集や加工を行わ いこ
断 くデータを第三者へ譲渡 貸与 いこ
使用 よ 第三者 間 紛争 生 場合 使用者 責任 い 処理 こ
． 連絡先(担当者氏名 住所 電 番号 メー アド ス)
