抽選申込書（記入例） ラーバンセンター 上越市ホームページ

上 越 市 ラ バ ン セ ン タ 抽 選 申 込 書

成 2 9 7 月 1 1 日 住 所 所 在 地 上 越 市 〇 〇 町 〇 番 〇 号

団 体 名 ^{〇 〇 〇 〇}

氏 名 代 表 者 氏 名 ^{〇 〇 〇 〇}

電 話 番 号 〇 〇 〇 -〇 〇 〇 〇 -〇 〇 〇 〇

☑

利 用 期 間 利用施設 ^抽選結果

〇、× 成 ^{29 11} 月 ² 日 木

午前 午後 ⁹ 時 ⁰⁰ 分から 午前 午後¹⁰ 時 ⁰⁰ 分まで

☑多目的ホ □第 1 研修室 □第 2 研修室

□第 3 研修室 □第 4 研修室 □調理実習室

□工作室 成^{29 11}月 ⁹ 日 木

午前 午後 ⁹ 時⁰⁰分から 午前 午後 ¹⁰ 時 ⁰⁰分まで

☑多目的ホ □第 1 研修室 □第 2 研修室

□第 3 研修室 □第 4 研修室 □調理実習室

□工作室 成 ^{29 11} 月¹⁶ 日 木

午前 午後 ⁹ 時 ⁰⁰ 分から 午前 午後¹⁰ 時 ⁰⁰ 分まで

☑多目的ホ □第 1 研修室 □第 2 研修室

□第 3 研修室 □第 4 研修室 □調理実習室

□工作室 成 29 11 月23 日 木

午前 午後 9 時 00 分から 午前 午後10 時 00 分まで

☑多目的ホ □第 1 研修室 □第 2 研修室

□第 3 研修室 □第 4 研修室 □調理実習室

□工作室 成 ^{29 11} 月³⁰ 日 木

午前 午後 ⁹ 時 ⁰⁰ 分から 午前 午後¹⁰ 時 ⁰⁰ 分まで

☑多目的ホ □第 1 研修室 □第 2 研修室

□第 3 研修室 □第 4 研修室 □調理実習室

□工作室 成 月 日

午前 午後 時 分から 午前 午後 時 分まで

□多目的ホ □第 1 研修室 □第 2 研修室

□第 3 研修室 □第 4 研修室 □調理実習室

□工作室 成 月 日

午前 午後 時 分から 午前 午後 時 分まで

□多目的ホ □第 1 研修室 □第 2 研修室

□第 3 研修室 □第 4 研修室 □調理実習室

□工作室 成 月 日

午前 午後 時 分から 午前 午後 時 分まで

□多目的ホ □第 1 研修室 □第 2 研修室

□第 3 研修室 □第 4 研修室 □調理実習室

□工作室 成 月 日

午前 午後 時 分から 午前 午後 時 分まで

□多目的ホ □第 1 研修室 □第 2 研修室

□第 3 研修室 □第 4 研修室 □調理実習室

□工作室 成 月 日

午前 午後 時 分から 午前 午後 時 分まで

□多目的ホ □第 1 研修室 □第 2 研修室

□第 3 研修室 □第 4 研修室 □調理実習室

□工作室 事務処理欄

受付番号 抽選申込者へ 抽選結果連絡 成 月 日

日中連絡が付く電話番号

携帯電話等

記入例