様式第七十八 第百四十 条 第百四十九条 第百五十五条関係
薬 品 販 売 業 許 可 更 新 申 請 書
許 可 番 号 及 び 年 月 日
店 舗 又 営 業 所 名 称
店 舗 若 し く 営 業 所 所 在 地 又 営 業 域
変 更内 容
項 変 更 前 変 更 後
役 員 を含 む
格 条項 申 請 者 法 人 あ つ
そ 業務 を 行 う
法第 75 条第 1 項 規 定に 許可を 消 さ たこと
こと法第 75 条 2第 1 項
規定 登録を
消さ た
禁錮 上 刑に処せ たこと
薬 事 に 関 す 法 又 こ に基 く処分に 違反したこと
後見開 始 審判を け い こと
備 考
店舗販売業
上記 配置販売業 許可 更新を申請します 卸売販売業
年 月 日
いわ 市長 殿
住 所
氏 名 法人 あつ 名 称及び代表者 氏名
○
印法人 あつ 主 た 務所 所在地
注意
用紙 大 さ 日本工業規格 A4 す
字 墨 インク等を用い 楷書 つ 書く
配置販売業 あつ 店舗又 営業所 名称欄 記載を要し い
掲 項 つい 変更 あつた日 30日以内 更新申請書を提出す 場合 当該変 更 あつた 項 つい 変更内容欄 記載す
店舗販売業者 あつ 第 159 条 19第 項各号 掲 項 配置販売業者 あつ 第 159 条 21第 項各号 掲 項 卸売販売業者 あつ 第 159 条 22第 項各号 掲 項
店舗販売業者 あつ 第 159 条 20第 項各号 掲 項 つい 更新申請書を提出す 際 変更 予定 あ 場合 当該変更 予定 あ 項 つい 変更内容欄 記載す
店舗販売業及び配置販売業 い 薬 関す 実務 従 す 薬剤師又 登録販売者 変更 あつた場合 うち 新た 当該店舗又 域 い 薬 関す 実務 従 す 薬剤師又 登録販 売者 つた者 い 場合 そ 者 薬剤師名簿登録番号及び登録年月日又 販売従 登録番号 及び登録年月日を変更後欄 付記す
申請者 格条項 (1)欄 (5)欄ま 当該 実 い し 記載し あ
(1)及び 2 欄 あつ そ 理由及び年月日を (3)欄 あつ そ 罪 刑 刑 確定年月日及び そ 執行を終わ 又 執行を く つた場合 そ 年月日を (4)欄 あつ そ 違 反 実及び違反した年月日を (5)欄 あつ あ 記載す
