Ⅳ
様式集
物品購入依頼書兼
リーン購入チェッ
シート
73
分
類
番
号
一
覧
チ ェ ッ ク シ ー ト を 作 成 す る 物 品 等 の 範 囲
○ 知 事 部 局 本 庁 各 課： チ ェ ッ シ ー ト 物 品 購 入 依 頼 書 を 兼 る こ べ て 物 品 べ て
分 類 番 号 作 成 対 象 る
○ そ の 他 の 所 属： チ ェ ッ シ ー ト リ ー ン 購 入 チ ェ ッ シ ー ト し て み 使 用 る こ 分 類 番 号
う ち 特 定 調 達 品 目 該 当 る 部 分 み 作 成 対 象 る 太 文 字 番 号）
様 式 番 号
分
野
特 定 調 達 品 目 具 体 例
本 方 針 Ⅱ よ 抜 粋
分 類 番 号
特 定 調 達 品 目
左 記 以 外
そ 他
様 式 －
物 品 用
紙 類 コ ー 用 紙 印 刷 用 紙 ほ －
文 具 類
鉛 筆 ー ー フ 事 務 用
封 筒 ほ
－
オ フ 家 具 等 い 机 掲 示 板 ほ －
画 像 機 器 等 コ ー 機 フ シ リ ェ タ ほ －
電 子 計 算 機 等 電 子 計 算 機 ほ
オ フ 機 器 等 シ ッ ー 電子式卓上計算機 ほ
移 動 電 等 携 帯 電 Ｐ Ｈ Ｓ ー ト フ ン －
家 電 製 品 電 気 冷 蔵 庫 ョ ン 受 信 機 ほ －
コ ン シ ョ ナ ー 等 コ ン シ ョ ナ ー ト ー ほ －
温 水 器 等 ー ト ン 式 電 気 給 湯 器 ほ －
照 明 蛍 光 灯 照 明 器 具 LED照 明 器 具 ほ －
自 動 車 等 乗 用 車 用 タ ヤ 乗 用 車 用 タ ヤ － －
自 動 車 等 2 ｲ ｸ ﾙ ｴ 油 サ ン ン 油 － －
消 火 器 消 火 器 －
制 服 作 業 服 等 制 服 作 業 服 帽 子 靴 －
ン リ 寝 装 寝 具
ー ン ン
ー ン 布 製 ン 金 属 製
ン
－
ン リ 寝 装 寝 具
ゅ う た ー ッ ト
織 ゅ う た タ フ ッ ー ッ ト ほ －
ン リ 寝 装 寝 具
毛 布 ふ
毛 布 ふ －
ン リ 寝 装 寝 具
ッ フ ー ッ ト
ッ フ ー ッ ト －
作 業 手 袋 作 業 手 袋 － －
そ 他 繊 維 製 品 集 会 用 ン ト 旗 ほ －
災 害 備 蓄 用 品 乾 ン 缶 ほ －
そ 他 分 野 も 該 当 し
い 物 品
楯 ほ 本 方 針 記 載 し
－
－様 式 －
自 動 車 用
自 動 車 等 自 動 車 購 入 自 動 車 警 察 車 両 を 除 く －
様 式 －
印 刷 物 用
※知事部局本庁各課以外
リーン購入チェッ
シート
して使用
★様式
－
○知事部局本庁各課 事業課担当→ＧＭ→集中課担当→発注課物品担当 保管物品購入依頼書兼 リーン購入チェッ シート→ べて 物品購入時 作成 ○上記以外 物品担当→庶務担当課長等→所属長等→庶務担当課長等保管 リーン購入チェッ シート→特定調達品目 購入時 み作成
実施手順
◆ チェッ シート作成対象品目：知事部局本庁各課 べて 品目 そ 他 所属 特定調達品目 み該当
知事部局本庁各課
ＧＭ 調達内容をチェッ し 内容 適当 い場合 改善を指示 る
ＧＭ決裁→集中課担当 発注手続 →発注課物品担当 発注手続 確認 本シートを保管 上記以外 所属
庶務担当課長等 調達内容をチェッ し 内容 適当 い場合 改善を指示 る 所属長等 調達内容をチェッ し 内容 適当 い場合 改善を指示 る 所属長決裁→庶務担当課長等 本シートを保管
物品購入依頼書兼
リーン購入チェッ
シート［物品］
依頼月日
所属長等知事部局本庁以外 ＧＭ 庶務担当課長等 担当
所属名
特定調達品目のうち 判断の基準 を満たす
品目を調達できない場合 その理由を記載
納期
支出科目
分類番号 分類番号一覧参照
商品名 特定調達物品等
数 量 金 額
判断 の 基準
※特定調達品目：紙類 文具類 オフ 家具等 ＯＡ機器 移動電 家電製品 コン ショナー等 温水器等 照明 乗用車用タ ヤ サ ン ン油 消火器 制服 作 業服 ン リ 寝装寝具 作業手袋 そ 他繊維製品 災害備蓄用品
事業課担当 上記品目を調達 る際 青森県環境物品等調達方針 基 分野ご 分類番号 商品名 数量 上段：購入単位 段：調達数量 金額 判断 基準へ 適否 判断 基準を満た 場合 ○印 納期 支出科目を記載し ＧＭ 提出 る お やむを得 判断 基準を満た 特定調達品目を調達 い 判断 基準欄 × 印を記載し 併 てそ 理由を記載 る ※特定調達品目以外 品目 いて 判断 基準 欄 － を記載 る
物品担当 特定調達品目を調達 る際 青森県環境物品等調達方針 基 分野ご 分類番号 商品名 数量 段：調達数量 判断 基準へ 適否 判断 基準を 満た 場合 ○印 を記載し 庶務担当課長等へ提出 る お やむを得 判断 基準を満た 特定調達品目を調達 い 判断 基準欄 ×印を記載し 併 てそ 理 由を記載 る
7
※知事部局本庁各課以外
リーン購入チェッ
シート
して使用
★様式1-○知事部局本庁各課 事業課担当→ＧＭ→集中課担当→発注課物品担当 保管
○上記以外 物品担当→庶務担当課長等→所属長等→庶務担当課長等保管
車 種
定 員
人
排気量
ｃｃ
車両重量
その他特記事項数量(台数)
支出科目
実施手順
◆ チェッ シート作成対象品目：自動車 購入
知事部局本庁各課 該当分類番号 ３ ３
ＧＭ 調達内容をチェッ し 内容 適当 い場合 改善を指示 る
ＧＭ決裁→集中課担当 発注手続 →発注課物品担当 発注手続 確認 本シートを保管 ※事業課担当 調達車両決定後 車名等を記載 る
上記以外 所属 該当分類番号 ３６
庶務担当課長等 調達内容をチェッ し 内容 適当 い場合 改善を指示 る
所属長等 調達内容をチェッ し 内容 適当 い場合 改善を指示 る
分類番号
物品購入依頼書兼
リーン購入チェッ
シート［自動車］
依頼月日
所属長等 知事部局本庁以外 ＧＭ 庶務担当課長等 担当
所属名
使用目的
調達理由
調達車種
低公害車等区分
判断基準参照
調達車種の
選択理由
物品担当 上記品目を調達 る際 青森県環境物品等調達方針 基 分類番号 自動車 使用目的 用途 調達理由 調達車種 概要 数量 台数 判断 基準へ
適否 判断 基準を満た 場合 ○印 を記載し 庶務担当課長等 提出 る お やむを得 判断 基準を満た 車種を調達 い 判断 基準欄 ×印を記載し
併 てそ 理由を記載 る
判断の基準
判断の基準を満たす車種を調達でき
ない理由 その理由を記載
調達車名
調達車型式金額
納期
事業課担当 上記品目を調達 る際 青森県環境物品等調達方針 基 分類番号 自動車 使用目的 用途 調達理由 調達車種 概要 金額 数量 台数 納期
支出科目 判断 基準へ 適否 判断 基準を満た 場合 ○印 を記載し ＧＭ 提出 る お やむを得 判断 基準を満た 車種を調達 い 判断 基準欄 ×
印を記載し 併 てそ 理由を記載 る
7
※知事部局本庁各課以外
リーン購入チェッ
シート
して使用
★様式1-○知事部局本庁各課 事業課担当→ＧＭ→集中課担当→発注課物品担当 保管
依頼月日
○上記以外 物品担当→庶務担当課長等→所属長等→庶務担当課長等保管 担当
実施手順
◆ チェッ シート作成対象品目：印刷物 役務 ※分類番号４０
知事部局本庁各課
ＧＭ 調達内容をチェッ し 内容 適当 い場合 改善を指示 る
ＧＭ決裁→集中課担当 発注手続 →発注課物品担当 発注手続 確認 本シートを保管
上記以外 所属
庶務担当課長等 調達内容をチェッ し 内容 適当 い場合 改善を指示 る
所属長等 調達内容をチェッ し 内容 適当 い場合 改善を指示 る
所属長決裁→庶務担当課長等 本シートを保管
物品購入依頼書兼
リーン購入チェッ
シート［印刷物］
所属長等 知事部局本庁以外 ＧＭ 庶務担当課長等
所属名
印刷物名
作成部数
金額
判断の 基準
判断の基準 を満たす印刷物を
調達できない場合 その理由を記載
支出科目
納期
事業課担当 上記品目を調達 る際 青森県環境物品等調達方針 基 調達しよう る印刷物名 作成部数 金額 判断 基準へ 適否 判断 基準を満た 場合
○印 納期 支出科目を記載し ＧＭ 提出 る お やむを得 判断 基準を満た 印刷物を調達 い 判断 基準欄 ×印を記載し 併 てそ 理由を記載
る
物品担当 上記品目を調達 る際 青森県環境物品等調達方針 基 調達しよう る印刷物名 作成部数 判断 基準へ 適否 判断 基準を満た 場合 ○印
を記載し 庶務担当課長等 提出 る お やむを得 判断 基準を満た 印刷物を調達 い 判断 基準欄 ×印を記載し 併 てそ 理由を記載 る
