コピ 可
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釜石 奥州 戸 遠 奥州
〒
※ 付担当者 ※原本確認
〒
業所名 電
成 日
建設業労働災害防 協会岩手県支部長 殿
注１ 資格 証明 書面 免許証 修了証 コピ 等 添付
注 講習会当日 免許証 修了証 確認 し 必 原本 持参 し く い
注 申込書 記載い く氏名 生 日等 法 記入 定 い 誤 い う 確 記入し い 注 ※印 欄 記入し い く い
※講習会当日 連絡 場合 あ 緊急 時 連絡 電 番号 携帯電 等 記入 い
建災防会 員 無
会員 非会員
※ ※
※実施管理者
所属
※
イ・ロ・ハ いずれかの運転経験年数 年 ヶ月
記 運転経験 い 相違 い 証明し
所在地 様式第 号
※ 付番号
ふ
申込区分
当 欄 ○ し く い
生 日
昭和 成
不整地運搬車運転技能講習
講申込書
講要件
講要件 方 経験 数 業場 証明 必 記 載し い
当 番号 １ ○ 囲 住 所
大型自動車免許 中型自動車免許 準中型自動車免許又 普通自動車免許 し 記 特別教育 け そ 運転 経験 ヶ 以 あ 者 大型特殊自動車免許 限定 い 者
電
イ 機体 ｔ未満車両系建設機械 整地 運搬 積込 及び掘削用 特別教育
ロ 機体 ｔ未満車両系建設機械 解体用 特別教育
ハ 積載 １ｔ未満不整地運搬車特別教育
氏 名 日
建設機械施工技術検定１級 実技試験 い ト クタ 系建設機械操作施工 法 選択し 又 級 種 種 合格し 者
申込者 講者 氏名
車両系建設機械 整地 運搬 積込 及び掘削用 運転技能講習又 車両系 建設機械 解体用 運転技能講習 修了し 者
業場名 代表者名
申込時 写真
枚 裏面 氏 仮貼付 名 記載 添 サイズ
裏面
種類 型式 機体
印
成 日
実技 使用し 機械
資格証等 写し 添付 業所名
代表者氏名 所在地
○自動車運転免許証 ○技能講習修了証 ○特別教育修了証 ○機械施工技術検定合格証 ※特別教育 業所 実施し 場合 記入く い し 外部 教育機関 講し
場合 記入し い く必要 あ 修了証 写し 添付し い
教材
記 い 相違 い 証明し 実施場所
