不整地運搬車運転技能講習申込書(Pdf版) 申込書

全文

(1)

コピ 可

8

釜石 奥州 戸 遠 奥州

※ 付担当者 ※原本確認

業所名 電

成 日

建設業労働災害防 協会岩手県支部長 殿

注1 資格 証明 書面 免許証 修了証 コピ 等 添付

注 講習会当日 免許証 修了証 確認 し 必 原本 持参 し く い

注 申込書 記載い く氏名 生 日等 法 記入 定 い 誤 い う 確 記入し い 注 ※印 欄 記入し い く い

※講習会当日 連絡 場合 あ 緊急 時 連絡 電 番号 携帯電 等 記入 い

建災防会 員 無

会員 非会員

※ ※

※実施管理者

所属

   イ・ロ・ハ いずれかの運転経験年数    年    ヶ月

記 運転経験 い 相違 い 証明し

所在地 様式第 号

※ 付番号

申込区分

当 欄 ○ し く い

生 日

昭和 成

不整地運搬車運転技能講習

講申込書

講要件

講要件 方 経験 数 業場 証明 必 記 載し い

当 番号 1 ○ 囲 住 所

大型自動車免許 中型自動車免許 準中型自動車免許又 普通自動車免許 し 記 特別教育 け そ 運転 経験 ヶ 以 あ 者 大型特殊自動車免許 限定 い 者

イ 機体 t未満車両系建設機械 整地 運搬 積込 及び掘削用 特別教育

ロ 機体 t未満車両系建設機械 解体用 特別教育

ハ 積載 1t未満不整地運搬車特別教育

氏 名 日

建設機械施工技術検定1級 実技試験 い ト クタ 系建設機械操作施工 法 選択し 又 級 種 種 合格し 者

申込者 講者 氏名

車両系建設機械 整地 運搬 積込 及び掘削用 運転技能講習又 車両系 建設機械 解体用 運転技能講習 修了し 者

業場名 代表者名

申込時 写真

枚 裏面 氏 仮貼付 名 記載 添 サイズ

(2)

裏面

種類 型式 機体

成 日

実技 使用し 機械

資格証等 写し 添付 業所名

代表者氏名 所在地

○自動車運転免許証 ○技能講習修了証 ○特別教育修了証 ○機械施工技術検定合格証 ※特別教育 業所 実施し 場合 記入く い し 外部 教育機関 講し

場合 記入し い く必要 あ 修了証 写し 添付し い

教材

記 い 相違 い 証明し 実施場所

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参照

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