（都市計画関係）
許
可
申
請
書
平成 年 月 日
府 中 市 長
申請者 住 所
氏 名 ㊞
法人である場合においては、氏名は、その法人
の 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名 を 記 載 す る こ と 。
都市計画法第６５条第１項
記
の許可を受けたいので、下記により申請します。
１．建築物の敷地の位置
２．建築物の構造・階数 造 一部 造・地上 ／地下
３．工 事 種 別 新 築 増 築 改 築 移 転 その他（ ）
４．
敷地
面積 ㎡
建築
面積 ㎡
延べ
面積 ㎡
都市計画施設又は市街地 開発事業の種別
道路、公園、緑地、広場、土地区画整理、市街地再開発、河川、
その他（ ）
（注意） この申請用紙は、都市計画法第６５条の規定による許可を申請する場合に使用してください。
なお、申請者は上記の太枠内のみ記入してください。
※ 下記の区域内にあたる場合は所管課と協議のうえ、完了印を受けてください。
都市計画公園又は都市計画緑地：都市整備部公園緑地課
【連絡先】 会社名
起案
（代理者） 氏 名 電話番号
平成 年 月 日 決裁 平成 年 月 日
Ｐ －
施行 平成 年 月 日 許可 第 号
この申請は下記復命のとおり支障ないので
の規定により許可する。
都市計画法第６５条第１項
決裁欄
係 員 係 長 課 長 補 佐 課 長 文書取扱責任者
復命欄
条件を付して許可したい
造 一部 造
地上 ／地下 受付欄
建築指導課 ※ 公園緑地課
条件欄
