資料
う
福祉
関
ン
ヸト
ヸ
調査
う
調 査 票
う う
案
問 答 ○
本人 調 査 票
う う
郵送 う う
方
本人 家族
家族以外 ㅼ助者
エ 以降
う
調 査 票
う う
郵送 う う
方 呼 本人
調 査 票
う う
対 象 者
う う
方 状 況
う う
答
方
性別ヷ
齢ヷ
家族
問 齢ヷ 性別 答
齢 成 日現在
満 歳
性別 ○
男性 女性
問 住 地域 ○
竜 王
う う
中 学 校
う う
高千帆 中 学 校
う う
埴生 中 学 校
う う
ㆂ
中 学 校
う う
厚狭中学校
う う
厚
う
陽
う
中 学 校
問 日 常
う
生活 う
答 ○
項 う
目
ㅼ助 必要
う
ㅼ助 主 方 ○ 一
家族
ㅼ助
ホヸム ヸ
ヘルパヸ ヸ
施設
職 員
ㆂ
( ボランテ
)
食事
ト レ
入 浴 う
衣服 着 脱
身
家 中 移動
う
外 出
家族以外 人 意思疎通
う
金 管理
薬 管理
問 問 家族 ㅼ助 選択 方 聞
問 ㅼ助 家族 特 中 心
う
方
関 ヷ 齢ヷ 性別ヷ 健康
う
状 態
う
答
主 ㅼ助 方 関
父 ヷ祖父
子
ホヸムヘルパヸ
ヸ ヸ
施設 職 員
配偶者
う
夫 妻
弟
う
ㆂ 人 ボランテ
齢 成 日現在
満 歳
性別 ○
男性 女性
健康
う
状 態
う
○
う
状
況
う う
問
う
発生 何歳 ○
0歳
～ 歳
～ 歳
1～ 歳
～ 歳
10. ～ 9歳
～ 歳
～ 9歳 11 0歳以上
う
～ 歳
～ 歳
12 ㄧ 明
問
う
者手帳
う う
○
身体
う
者手帳
う
療 育
う
手帳
う
精神
う
者保健福祉手帳
う
難 病
う
手帳
う う
問 発
う
診断 ○
エ発
う
自閉症
う
ペル ヸ
ヸ
症 候 群
う う
ㆂ 広汎性
う
発
う
学 習
う う
注意 陥多動
う う
性
う
⇒問 ⇒問
問 問 選択 方 聞
問 発
う
わ
○
歳半 歳児健診 幼児
う
健診
う
ヷ 中 学 校
う う
学校
う
指摘
病 院
う
診察
ㆂ
幼稚園
う
保育園 指摘
家族 身近 人 気
職場 人 指摘
わ
問 高
う
脳
う
機能
う う
診断
○
エ高
う
脳
う
機能
う う
一般 外 傷 性
う
脳
う
損 傷
う
脳
う
血管
う
脳
う
損 傷
う う
後遺症
う う
生
う
記憶
う
注意
う う
社会的行動
う う う
知
う
指
具体的 会話
わ
う 合わ 症 状
住
暮
問 現在 う 暮 ○
一人 暮 家 パヸト
ヸ
一般 住 宅
う
家族 暮 ＜＞内 暮 ○
＜配偶者
う
父 祖父 弟
う
ㆂ ＞
ルヸプホヸム
ヸ ヸ
暮
福祉施設
う
者支援施設 高齢者
う
支援施設 暮
病 院
う
入 院
う
ㆂ
問 将 来
う
う 生活 思 ○
一人 暮 家 パヸト
ヸ
一般 住 宅
う
家族 一緒 生活
ルヸプホヸム
ヸ ヸ
利用
う
福祉施設
う
者支援施設 高齢者
う
支援施設 入 所
う
病 院
う
入 院
う
ㆂ
問 在宅 生活 在宅 生活 簙簚 う
支援 思 ○
在宅 療
う
適 得
う
者 適 住 居
う
確保
必要
う
在宅サヸビ
ヸ
ホヸムヘルパヸ
ヸ ヸ
適 利用
う
生活訓練 自立 生活 送 う 日 常
う
生活 訓練 行 う 実
う
経済的 負担 軽減
相談
う
対応
う
実
う
地域 住 民
う
理解
コミュニ - ョン 支援
日中
う
活動
う
問 間
う
程 外 出 ○
日 外 出 間
う
数回
う
外 出
外 出 外 出 ⇒問
問 問 問 以外 選択 方 聞
問 う 目的 外 出 多
○
通勤
う
ヷ通学
う
ヷ通所
う
買 物
趣味 ポヸツ
ヸ
散歩
療
う
機関 診 リハビリ含
人
う
ヷ知人 会う
ルヸプ
ヸ
活動
う
ㆂ
問 外 出 主 交通
う う
手段 何 ○
徒歩
自転車ヷ ヸトバ
ヸ
バ ヷ電車
施設 病 院
う
送迎車
う
車
自家用車
う
本人 家族 運転
う
タ ヸ
ヸ
ㆂ
問 外 出 主 伴者
う
誰 ○
父 ヷ祖父 ヷ 弟
う
子
ㆂ 人 ボランテ
ㆂ
配偶者
う
夫 妻
ホヸムヘルパヸ
ヸ ヸ
施設 職 員
問 外 出 時 困 う ○
公 共
う う
交通
う う
機関 少
列車 バ 乗 降 困難
路
う
駅 段 段差 多
符 買 方 乗換 方法
う う
わ
外 出 先 建物 設備 ㄧ便 通路
う
ト レ レベヸタヸ
ヸ ヸ
ㅼ助者 確保
外 出 金
周
う
目 気
発作 突然 身体 変化 心配
困 時 う 心配
ㆂ
問 市内 公 共
う う
施設 利用
う
時 ㄧ便 感
○
⇒問 ⇒問
問 問 問 選択 方 聞
問 施設 ㄧ便 感 ○
市役所 2 山陽
う
総合
う う
事務所ヷ支所 公民館
う
福祉 ンタヸ
路
う
歩
う
保育園 学校
う
公園
う
ㆂ
問 ㄧ便 感 具体的 内容
う
う
自
う
記載
エ記入例
う
就 労
う う
問 主 収 入
う う
何 ○
会社勤 自営業
う
家業
う
収 入
う う
金 収 入
う う
生活保護費 ㆂ
⇒ 選択 方 問
選択 ～ 歳 方 問 問
以外 方 問
問 問 選択 方 聞
問 う 勤務形態 働 ○
職 員 ㆂ 職 員 勤務 条 件
う
職 員 短時間勤務
う
配慮
パヸト
ヸ
ヷ ルバ ト 非常勤
う
職 員 派遣 職 員
自営業
う
農林
う
水 産 業
う
ㆂ
問 問 問 以外 選択 18～64歳 方 聞
問 ㆁ事 理
う
○
身体
わ
施設 入 所 中
う う
働 必要
う
ㆂ
働 場
通所
う
施設 通 園 中
う う
ㆁ事
問 収 入
う う
得 ㆁ事 得 職 業
う
訓練
う
思
○
職 業
う
訓練
う
職 業
う
訓練
う
職 業
う
訓練
う
必要
う
職 業
う
訓練
う
問
う
者 働 う 必要
う
思
○
通勤
う
手段 確保 2 勤務場所 バリ フリヸ
ヸ
配慮
職場
う
理解 職場 ㅼ助 援助
う
在宅勤務 拡
う
ㆁ事 職場外 相談
う
対応
う
ヷ支援
企業
う
ニヸ
ヸ
合 就 労
う う
訓練 8 短時間勤務 勤務日数
う
配慮
就労後
う う
フ ロヸ
ヸ
職場 支援機関 連携
う
福祉サヸビ
ヸ
利用
う
問
う
支援
う
○
5 6
3
う
4
問
う
福祉サヸビ
ヸ
利用
う
ㅻ後利用
う
考 現在利用
う
又 現在
利用
う
回答
う
番
う
○
現在利用 う
現在利用 う
ㅻ後
利用 う
ㅻ後
利用 う
ㅻ後3
以 内
利用 う
ㅻ 後3
以 内
利用 う
居宅ㅼ護 ホヸムヘルプ
ヸ
自宅 入 浴
う
排 食事 ㅼ助
行 うサヸビ
ヸ
う
訪問
う
ㅼ護
う う
常 ㅼ護 必要
う
方
自宅 入 浴
う
排 食事 ㅼ助
外 出 時 移動
う
補助 行 う サヸビ
ヸ
行
う う
援護
視覚
う
移動
う
著 困難
方 外 出 必要
う
情 報
う う
提 供
う
移動
う
援護 行 うサヸビ
ヸ
行動
う う
援護
知的
う
精神
う
行動
う う
困難 常 ㅼ護 必要
う
方 行動
う う
必要
う
ㅼ助 外 出 時 移動
う
補助
行 うサヸビ
ヸ
う う
者等
う
包括
う
支援
常 ㅼ護 必要
う
方 ㅼ護 必要
う
程
著 高 方 居宅 ㅼ護
サヸビ
ヸ
包括的
う
提供
う
サヸビ
現在利用 う
現在利用 う
ㅻ後
利用 う
ㅻ後
利用 う
ㅻ後3
以 内
利用 う
ㅻ 後3
以 内
利用 う
生活ㅼ護
常 ㅼ護 必要
う
方 施設 入 浴
う
排
食事 ㅼ護 創作的
う
活動
う
機会
提 供
う
サヸビ
ヸ
自立訓練 機能
う
訓練 生活訓練
自立 日 常
う
生活 社会 生活
う 一 期間 身体 機能
う
生活
能 力
う
向 上
う う
必要
う
訓練 行 う
サヸビ
ヸ
就 労
う う
移行
う
支援
通 常
う う
事業所
う
働 方 一
期間 就 労
う う
必要
う
知識 能 力
う
向 上
う う
訓練 行 うサヸビ
ヸ
就 労
う う
簙簚支援 型 型
通 常
う う
事業所
う
働 困難 方
就 労
う う
機会 提 供
う
生産 活動
う
ㆂ
活動
う
機会 提 供
う
知識 能 力
う
向 上
う う
訓練 行 うサヸビ
ヸ
療 養
う う
ㅼ護
療
う
必要
う
方 常 ㅼ護 必要
う
方 主 昼間 病 院
う
等
う
機能
う
訓練 療 養 上
う う う
管理 看護 提 供
う
サヸビ
ヸ
短期 入 所
う
ョヸト テ
ヸ
在宅
う
者 児 ㅼ護 方 病気
う
場合
う
者 施設 短期間
入 所
う
入 浴
う
排 食事 ㅼ護
行 うサヸビ
ヸ
共
う う
生活援助 ルヸプホヸム
ヸ ヸ
夜間 休 日
う
共
う う
生活 行 う 住 居
う
相談
う
日 常
う
生 活 上
う
援助 行 う
サヸビ
ヸ
現在利用 う
現在利用 う
ㅻ後
利用 う
ㅻ後
利用 う
ㅻ後3
以 内
利用 う
ㅻ 後3
以 内
利用 う
施設 入 所
う
支援
主 夜間 施設 入 所
う う
者
児 対 入 浴
う
排 食事 ㅼ護
支援 行 うサヸビ
ヸ
相談
う
支援
福祉 関 問題 ㅼ護者 相談
う
応
う
必要
う
情 報
う う
提 供
う
助言
行 うサヸビ
ヸ
児童
う
発 支援
日 常
う
生活 基本的 動作
う
指
う
知識技能
う
付ㄨ 団
う
生活 適応
う
訓練
支援 行 うサヸビ
ヸ
課後
う
等
う
デ サヸビ
ヸ
学校
う
授 業
う
終 了 後
う う
休 校
う う
日 児童
う
発
支援 ンタヸ
ヸ
施設 通 生活 能 力
う
向 上
う う
必要
う
訓練 社会 交 流
う う
支援 行 うサヸビ
ヸ
保育所等
う
訪問
う
支援
保育所等
う
訪問
う う
児 対
う
児以外 児童
う
団
う
生活 適応
う
専門的 支援 行 うサヸビ
ヸ
療型
う
児童
う
発 支援
日 常
う
生活 基本的 動作
う
指
う
知識技能
う
付ㄨ 団
う
生活 適応
う
訓練
支援 治療
う
行 うサヸビ
ヸ
福祉型児童
う
入 所
う
支援
う
児 入 所
う
施設 入 所
う う
児
対 保護ヷ日 常
う
生活 指
う
知識技能
う
付ㄨ 行 うサヸビ
現在利用 う
現在利用 う
ㅻ後
利用 う
ㅻ後
利用 う
ㅻ後3
以 内
利用 う
ㅻ 後3
以 内
利用 う
療型
う
児童
う
入 所
う
支援
う
児 入 所
う
施設 指 療
う
機関 入 所
う
う
児 対 保護ヷ日 常
う
生活
指
う
知識 技能
う
付ㄨ 治療
う
行 う
サヸビ
ヸ
日 中
う
一時支援
日 中
う
一時的 見 必要
う う
児(者) ㅼ護 行 うサヸビ
ヸ
移動
う
支援
屋外 移動
う
困難
う
者
外 出 時 移動
う
中
う
ㅼ護 行う
サヸビ
ヸ
意思疎通
う
支援 手話
わ
通訳
う
ヷ要約
う
筆記
聴 覚
う う
意思 疎通
う
支
う
方 手話通
わ う
訳者 要約
う
筆
記者 派遣 行 うサヸビ
ヸ
福祉タ ヸ
ヸ
事業
う
う
手帳
う
条 件
う
福祉タ ヸ
ヸ
利用
う
料 金
う
助成 日 常
う
生活 利便
社会活動
う
範 拡大 行 うサヸビ
問 問 問 現在利用
う
サヸビ
ヸ
方 聞
問 サヸビ
ヸ
利用
う
全体
1 満足 満足 ㄧ満 ㄧ満
問 サヸビ
ヸ
利用
う
良 何
主 選
相談
う
相手 ㄧ 心配 減
家族 負担 減
在宅 生活 引 簚 送
本人 家族 外 出 機会 増
以前 比 身 回
わ
う
ㆂ
問 サヸビ
ヸ
利用
う
ㄧ満 点 何
主 選
希望
う
内容
う
サヸビ
ヸ う
希望
う
時間帯 サヸビ
ヸ う
希望
う う
サヸビ
ヸ う
サヸビ
ヸ
提 供
う
事 業 者
う
対応
う わ
近 サヸビ
ヸ
提 供
う
事業所
う
利用料
う う
負担 多
ㆂ
問 問 現在利用
う
サヸビ
ヸ
方 聞
問 現在 サヸビ
ヸ
利用
う
理
う
何
必要
う
内容
う
わ
以前利用
う
合わ
自 サヸビ
ヸ
内容
う
利用料
う う
負担 多
ㆂ
問 問 以外 サヸビ
ヸ
う サヸビ
ヸ
思
自
う
問 ㅻ後 う サヸビ
ヸ
創設
う
ヷ 拡
う
場合 利用
う
考 利用
う
又 利用
う
回答
う
番
う
○
利用
う
利用
う
自立支援援助
う
者 支援 施設 利用
う う
者
一人暮 希望
う
方 期的 居宅 訪問
う
時 対 応
う
日 常
う
生活 課題 対 必要
う
助言 療
う
機関 連絡 調 整
う
行うサヸビ
ヸ
就 労
う う
着 支援
就 労
う う
移行
う
支援 一般 就 労
う う
生活面 課題
生
う
方 課題解決 向 必要
う
連絡 調 整
う
指
う
ヷ助言 行 うサヸビ
ヸ
う
訪問
う
ㅼ護 訪問先
う
拡大
現在 療
う
機関 入 院
う う
訪問
う
ㅼ護
う
日 常 的
う う
訪問
う
ㅼ護 利用
う
最
う う
者 療
う
機関 入 院
う
場合
引 簚
う
訪問
う
ㅼ護 利用
う
可能
う
サヸビ
ヸ
居宅訪問型
う
児童
う
発 支援
外 出 著 困難
う う
児
居宅 訪問
う
日 常
う
生活 基本的 動作
う
指
う
知識技能
う
付ㄨ 支援 サヸビ
ヸ
問 問 項目
う
利用
う
回答
う
方
聞
問 サヸビ
ヸ
利用
う
理
う
何
必要
う
内容
う
わ
自 サヸビ
ヸ
内容
う
相談
う
相手
問 普段 困 相談
う
○
家族 親
人
う
ヷ知人
近所 人
職場 上
う
僚
う う
施設 指 員
う
ホヸムヘルパヸ
ヸ ヸ
サヸビ
ヸ
事業所
う
人
う
者団体 家族会
師 看護師 病 院
う
ヸ ワヸ ヸ
ヸ わ ヸ ヸ
療
う
関 者
ㅼ護保険 マネヸ ャヸ
ヸ ヸ
民生委員ヷ児童
う
委員
通園
う
施設 保育所 幼稚園
う
学校
う
先生
相談
う
支援事業所
う
相談
う
支援専門員
行
う
機関 相談
う
窓口
ㆂ
問
う
福祉サヸビ
ヸ
関 情 報
う う
知 多 ○
本 新聞 雑 記事 テレビ ラ ニュヸ
ヸ
行
う
機関 広報
う う
ンタヸネット
ヸ
家族 親 人
う
ヷ知人
サヸビ
ヸ
事業所
う
人 施設 職 員
う
者団体 家族会 団体 機関
師 看護師 病 院
う
ヸ ワヸ ヸ
ヸ わ ヸ ヸ
療
う
関 者
ㅼ護保険 マネヸ ャヸ
ヸ ヸ
民生委員ヷ児童
う
委員
通園
う
施設 保育所 幼稚園
う
学校
う
先生
相談
う
支援事業所
う
相談
う
支援専門員
行
う
機関 相談
う
窓口
権利擁護
う
問
う
差別
う
嫌 思
○
⇒問 少 ⇒問 ⇒問
問 問 問 又 回答
う
方 聞
問 う 場所 差別 嫌 思 ○
学校
う
ヷㆁ事場
行
う
機関
病 院
う
療
う
機関
民間サヸビ
ヸ
( 店 レ トラン )
求 職
う
活動
う
交通
う う
機関
住 地域 家庭 含
ㆂ
問 差別 感 具体的 内容
う
う
自
う
記載
問 成 後見
う
制 ○
前 内容
う
知
前 聞 内容
う
知
前 内容
う
知
地域防災
う
問 住 地 避難所 知 ○
知 知
問 万一 災害 起 ㄧ 何
○
避難 情 報
う う
伝わ
避難先 生活
特
避難 移動
う
問 災害時 避難所 具体的 困 思わ 何 ○
ト レ 広 装備
う
コミュニ ヸ ョン
ヸ
薬 療
う
ㆂ
プラ バ ヸ
ヸ
保護
ㅼ助ヷㅼ護
補装具
う
日 常
う
生活用具
う
特
問 災害時 準備 ○
⇒問 ⇒問
問 問 選択 方 聞
問 う 準備 ○
食 料
う
水 防災
う
用品
う
用意
う
家具 転倒
う
防
う
対策
必要
う
薬品 全 場所 保管 持 出 う
服用
う
薬品 周
わ
人
わ
う メモ 常備
う
近所 人 災害時 手助 頼
ボランテ 人 災害時 手助 頼
社会参加
問 社会参加 聞 最近 う 社会参加
ㅻ後 う 社会参加 思
エ 最近 間 社会参加 無
う
ㅻ後
参加 参加 簚 思う ○
社会参加 内容
う 最近1 間 参加
ㅻ後 参加
参加 簚
思
旅行
う
. . . .
買 物 日 常
う
買 物 含 . . . .
ボランテ 活動
う
. . . .
う
者団体 活動
う
. . . .
講
う
講演会
う
参加 . . . .
地域 行事
う
祭 学校
う
･職場 行事
う
. . . .
ンタヸネット
ヸ
社会 交 流
う う
. . . .
家族ヷ 人
う
ヷ知人 交 流
う う
. . . .
ポヸツ
ヸ
. . . .
文化ヷ 芸 術 活動
う
. . . .
ㆂ . . . .
問 社会参加 上 問題
○
健康
う
体 力 自信
気軽 参加 活動
う
少
う
対 理解
家庭 事情
う
特
移動
う
困難
参加 う
活動
う
場 知
ㆂ
問 問 ポヸツ
ヸ
ㅻ後 参加 参加 簚
思う 選択 方 聞
問 う ポヸツ
ヸ
又 簚
自
う
問
う
方 ポヸツ
ヸ
推 う
必要
う
○
場所 確保
金銭的 援助
組織作
情 報
う う
提 供
う
施設 バリ フリヸ化
移動
う
手段 確保
指 者
う
確保
ㆂ
問 問 文化ヷ 芸 術 活動
う
ㅻ後 参加 参加 簚
思う 選択 方 聞
問 う 文化ヷ芸 術 活動
う
又 簚
自
う
記載
問
う
方 文化ヷ 芸 術 活動
う
推 う
必要
う
○
場所 確保
金銭的 援助
組織作
情 報
う う
提 供
う
施設 バリ フリヸ化
ヸ
移動
う
手段 確保
指 者
う
確保
ㆂ
保育ヷ 教 育
う
エ 歳未満
う
子 方 答
問 現在 通所
う
ヷ通園
う
ヷ通学先
う
保育園ヷ幼稚園
う
学 校
う う
普通
う
学 級
う
中 学 校
う う
普通
う
学 級
う
高等
う う
学校
う
普通
う
学 級
う
総合
う う
支援学校
う
ヷ松原 校
う
ㆂ
う
児通園
う
施設
学 校
う う
支援 学 級
う
中 学 校
う う
支援 学 級
う
高等
う う
学校
う
支援 学 級
う
行
問 ㅻ後 う 福祉施策 実
う
望 ○
う う
者 対 理解 広報
う う
啓発
福祉 教 育
う
ボランテ 活動
う
推
う
福祉サヸビ
ヸ
実
う
総合的
う う
相談
う
社会生活支援 行 う事業
う
実
う
金 手当 所得保
う
実
う
療費
う
負担軽減
路
う
交通
う う
機関 公 共
う う
建築物 公園
う
等
う
バリ フリヸ
ヸ
化 利用
う
容易
う
施策 実
う
防犯
う
ヷ防災
う
対策 推
疾病予防
う う
早期
う
発見等
う
保健ヷ 療
う
実
う
う
児 特別支援 教 育
う
実
う
う
児 子育 支援施策 実
う
う
者 用
う
場 拡大
う
者 用
う
支援施策 訓練 情 報
う う
提 供
う
等
う
実
う
点 書 手話
わ
送
う う
幕 送
う う
等
う
情 報
う う
提 供
う
実
う
手話
わ
通訳
う
要約
う
筆記制 実
う
う
者 ポヸツ
ヸ
芸 術 ヷ文化活動
う
等
う
対 支援
24時間相談
う
相談
う
体制 実
う
ルヸプホヸム
ヸ ヸ
体験機会 場 確保
緊 急
う
時 短期 入 所
う
入
う
体制 確保
ㆂ
本人 質問 以上
う
最後
う
福祉サヸビ
ヸ
行
う
組 何 意見 自
う
記入
う
