月 日
届出者
備考 こ 用紙 大きさ 日本工業規格Ａ列 番 す こ 給水区域 給水装置工事 事業を行
う事業所 名称
記事業所 選任・解任す 給水装 置工事主任技術者 氏名
給水装置工事主任技 術者免状 交付番号
選任・解任 月日 給 水 装 置 工 事 主 任 技 術 者 選 任・解 任 届 出 書
川崎市 水道事業管理者 殿
水道法第２ 条 規定に基づき 次 お 給水装置工事主任技術者 選任
届出をします 解任
記入例
成○○ ○○月○○日 成○○ ○○月○○日
キ ュ ウ ソ ウ タ ロ ウ
1平年45678 給装 太郎
選任
○○ 給 水 装 置 工 事 主 任 技 術 者 選 任・解 任 届 出 書
川崎市 水道事業管理者 殿
成
解任
届出をします
月 ○○
届出者 ○○給水装置株式会社
水道法第２ 条 規定に基づき 次 お 給水装置工事主任技術者 選任
日
○○
給水区域 給水装置工事 事業を行 う事業所 名称
○○給水装置工業株式会社 記事業所 選任・解任す 給水装
置工事主任技術者 氏名
選任・解任 月日 給水装置工事主任技
術者免状 交付番号
87654年平1
給装 郎
平4680平46
キ ュ ウ ソ ウ ジ ロ ウ
解任 給装 次郎
成○○ ○○月○○日
キ ュ ウ ソ ウ サ ブ ロ ウ
備考 こ 用紙 大きさ 日本工業規格Ａ列 番 す こ 選任と解任を区別して記入してください。
選任 場合に 免状 写しを添付してください。
選任と解任を区別して記入してください。 該当するも にマ をしてください。
該当するも にマ をしてください。
フ ガナを記入してください。
窓口に提出する日付を記入してください。
