第２号様式第２条第 条第 条関係
※ 記い □欄 チ ェック し く い
練 馬 教 育 委 員 会 教 育 長
※会社 代表者 い 無効
以 項 い 実相違 い 証明し ※ 消 ボ ペ ン修 正 ペ ン修 正 テ プ 使 用 し い く い
記載 容 い 電 等 照会 意し 所在地
業所 代表者氏 電 番号
証明日 成 日
※勤務地 記 業所所在地異 場合 記入く い
℡
※単身赴任 場合期間 記入く い 日 日
□ し裁量労働時間 採用 □変形労働時間 採用
※育児時間育児短時間勤務 得し い場合 得期間終了後 勤務時間 記入く い
フ ックタイム 週 計 時間 ※ 記 休憩時間 記入く い 単位：
記 入 時 注 意 項 ※ 保 護 者 方 必 裏 面 記 入 く い
◇ 証明書 勤務先会社 記入 書類
記入 容 訂正 際 重線 引 余白 記入 雇用主 記入担当者 訂正 押し く い
◇直近３ 勤務実績欄 産休育休期間 除 実績 重視し 保育指数 算 し 必 記入く い
し就労開始後３ 経過し い い場合 実績 あ 記入く い
◇ 証明書 保育園等 利用調整や在園 必要 目的 使用し
勤務形態 正社員 契約社員 非常勤 派遣 トア イト 自営 在宅勤務 職
□ 就 労 証 明 書 □ 就 労 予 定 証 明 書
※証明書 申込書提出 前 日以降 証明 提出く い
勤務予 者氏
勤務予 者住所
記入担当者所属氏
採用予 日
昭和 成 日
証明日 後 日付 場合 採用予
雇用契約期間 終期
決 い場合
成 日 採用
契約更新 無 ※予 含
勤務先 所在地 び 称
契約勤務日数 当 日 休日： 曜日 祝日 期 日
契約勤務時間
時 時 休憩時間
日 週 計 時間 ※休憩時間 含 合計時間 記入く い
無
基 給 保険 ･日･時間無給単価 健康保険 無 雇用保険
特記 項
※ 直 近 ３ 以 勤 務 日 数 勤 務 時 間 変 更 あ 場 合 変更日 変更以前３ 勤務日数 び勤務時間 記入し く い
問合 先練馬 保育課入園相談係 - - 入園関係
保育認 係 - - 在園関係
成 日 成 日
成 日 成 日
※ 勤 務 者 児 童 入 園 次 第育 児 休 業 期 間 復 職 希 望 場 合 □復職可 □復職 可 産前産後休業予 期間
育児休業予 期間
超過勤務日数時間
□ 日 計 時間
□ 無
超過勤務日数時間
□ 日 計 時間
□ 無
超過勤務日数時間
□ 日 計 時間
□ 無
勤務日数： 日 勤務日数： 日
休等 得日数 日 時間) 休等 得日数 日 時間) 休等 得日数 日 時間)
勤務日数： 日
勤務時間 変則 場合
※ フト表
添付しく い
育児時間育児短
時間勤務等 得
予 し い場合
実労働時間： 時間 実労働時間： 時間 実労働時間： 時間
直近 勤務実績
フト 時 ～ 時 時 ～ 時 時 ～ 時
夜勤 日 ※就労状況 日週 規則 方 フト表 添付し く い
得期間 成 日 成 日 勤務日数 当 日
勤務時間 時 時
勤務日数 く実労働時間必 記入く い し裁量労働時間 場合 実労働時間省略可 実労働時間 休憩時間超過勤務時 間除く契約 勤務 記入く い振替休日 あ休日出勤 勤務日数実労働時間 含 く い
超過勤務日数時間 契約勤務時間超え 就労実績 記入く い
振替休日 い休日出勤 勤務日数実労働時間 び超過勤務日数時間 い 含 い く い
直近 産休育休期間 場合 当 勤務日数実労働時間 項目 記入く い
各実績 暦 初 記載し く い
第２号様式第２条第 条第 条関係
※ 記い □欄 チ ェック し く い
練 馬 教 育 委 員 会 教 育 長
※会社 代表者 い 無効
以 項 い 実相違 い 証明し ※ 消 ボ ペ ン修 正 ペ ン修 正 テ プ 使 用 し い く い
記載 容 い 電 等 照会 意し 所在地
業所 代表者氏 電 番号
証明日 成 日
※勤務地 記 業所所在地 異 場合 記入く い
℡
※単身赴任 場合期間 記入く い 日 日
□ し裁量労働時間 採用 □変形労働時間 採用
※育児時間育児短時間勤務 得し い場合 得期間終了後 勤務時間 記入く い
フ ック タ イ ム 週 計 時間 ※ 記 休憩時間 記入く い 単位：
記 入 時 注 意 項 ※ 保 護 者 方 必 裏 面 記 入 く い
◇ 証明書 勤務先会社 記入 書類
記入 容 訂正 際 重線 引 余白 記入 雇用主 記入担当者 訂正 押し く い
◇直近３ 勤務実績欄 産休育休期間 除 実績 重視し 保育指数 算 し 必 記入く い
し 就労開始後３ 経過し い い場合 実績 あ 記入く い
◇ 証明書 保育園等 利用調整や在園 必要 目的 使用し
勤務形態 正社員 契約社員 非常勤 派遣 トア イ ト 自営 在宅勤務 職
□ 就 労 証 明 書 □ 就 労 予 定 証 明 書
※証明書 申込書 提出 前 日以降 証明 提出く い
勤務予 者氏
勤務予 者住所
記入担当者所属氏
採用予 日
昭和 成 日
証明日 後 日付 場合 採用予
雇用契約期間 終期
決 い場合
成 日 採用
契約更新 無 ※予 含
勤務先 所在地 び 称
契約勤務日数 当 日 休日： 曜日 祝日 期 日
契約勤務時間
時 時 休憩時間
日 週 計 時間 ※休憩時間 含 合計時間 記入く い
無
基 給 保険 ･日･時間無給単価 健康保険 無 雇用保険
特記 項
※ 直 近 ３ 以 勤 務 日 数 勤 務 時 間 変 更 あ 場 合 変更日 変更以前３ 勤務日数 び勤務時間 記入し く い
問合 先練馬 保育課入園相談係 - - 入園関係
保育認 係 - - 在園関係
成 日 成 日
成 日 成 日
※ 勤 務 者 児 童 入 園 次 第 育 児 休 業 期 間 復 職 希 望 場 合 □復職可 □復職 可 産前産後休業予 期間
育児休業予 期間
超過勤務日数時間
□ 日 計 時間
□ 無
超過勤務日数時間
□ 日 計 時間
□ 無
超過勤務日数時間
□ 日 計 時間
□ 無
勤務日数： 日 勤務日数： 日
休等 得日数 日 時間) 休等 得日数 日 時間) 休等 得日数 日 時間)
勤務日数： 日
勤務時間 変則 場合
※ フト表
添付し く い
育児時間育児短
時間勤務等 得
予 し い場合
実労働時間： 時間 実労働時間： 時間 実労働時間： 時間
直近 勤務実績
フト 時 ～ 時 時 ～ 時 時 ～ 時
夜勤 日 ※就労状況 日週 規則 方 フト表 添付し く い
得期間 成 日 成 日 勤務日数 当 日
勤務時間 時 時
勤務日数 く実労働時間 必 記入く い し裁量労働時間 場合 省略可 実労働時間 休憩時間超過
勤務時間 除く契約 勤務 記入く い振替休日 あ休日出勤 勤務日数 実労働時間 含 く い 超過勤務日数時間 契約勤務時間 超え 就労実績 記入く い
振替休日 い 休日出勤 勤務日数実労働時間 び超過勤務日数時間 い 含 い く い
直近 産休育休期間 場合 当 勤務日数実労働時間 項目 記入く い
各実績 暦 初 記載し く い
★就労 予定 証明書と一緒 こ 記入例も雇用主 お渡しく さい 表面 事業所記入欄 裏面 保護者記入欄 ます ）
記入例）正社員
29 11 4
練馬 太郎
社
14 4 1
20
8 30 17 30 60
180
豊玉北△‐△‐△
○○ハイツ ○○号
8 9
0
21 20 22
0
20
164 176
10
練馬 練馬△ - △ - △
株式会社 ○○商
△△ △△
×××× － ××××
人 課 □□ □□ 総務課 □□ □□
×××× － ××××
△△ △△
△△ △△△△ △△△△
記入例）派遣社員
29 11 4
練馬 花子 社
26 4 1
20
９ 00 17 00 60
1,400
40
豊玉北△‐△‐△
○○ハイツ ○○号
8 0 9 0 10 0
0
0
0
0 0
0
0 0 0
練馬 練馬△ - △ - △
○○人材派遣株式会社
練馬区石神井台△‐△‐△ 株式会社 ○○商会
土 日
10 00 16 00
30 7 25 33 3 31
20
32 3 31
土 日
必 証明日を記載 うえ
会社印 代表者印を
押し く い 証明日未
記載 押印 い
無効
勤務日数 く実労働時間 必 記入く い し 裁量 労
働時間制 場合 実労働時間 省略可
実労働時間 休憩時間 給休暇等相当時間 勤務日数 含
び超過勤務 残業 時間を含 い く い
遅刻・早退等 欠勤 い場合
勤務日数×一日 労働時間＝実労働時間
2
144
260,000
10
29
29 9 20 30 7 24
29
4 0 0
0 0
0
0 0 0
育児休業中 方
育児休業 終了予定 前
入園 場合 入園 中 育
児休業を切 復職
復職可 チェックをし く
い
産前産後休業・ 育児休業取
得期間中 方 勤務実績
い 給与 勤務日数 勤務
時間 各項目 ０
記入く い
右例参照
し 板橋区等 練馬区以
外 保育園等を希望 場合
産休前 勤務実績 必要
あ
原則 派遣元 記入し く い
休等取得日数 記載方法 以
全日取得 場合 取得日数 記載 時間 含 い く い
半日 時間単位取得 場合 取得時間 合計時間数 記載
記例 場合 全日取得 し 時間単位取得４時間
全日取得２日 時間単位取得 し
勤務日数＝出勤日数＋ 給等取得日数
記例 場合 出勤日数18日
給等取得日数２日
計20日 勤務日数
暦通 平日勤務 場合
20日 記入く い
通勤手当等 べ 手当を除い 基
本給与額を 記入く い
6 14 9 19
介護休暇・介護休業を取得し
い 取得し い 場合
12 特記事項 取得期間を
記入く い
休等 夏休 や リフレッシュ 休
暇 給与 支給 あ 欠勤
扱い し い休暇を含
第２号様式 第２条 第 条 第 条関係
※ 記い □欄 チ ェック し く い
練 馬 教 育 委 員 会 教 育 長
※会社 代表者 い 無効
以 項 い 実相違 い 証明し ※ 消 ボ ペ ン 修 正 ペ ン 修 正 テ プ 使 用 し い く い
記載 容 い 電 等 照会 意し
所在地
業所
代表者氏
電 番号
証明日 成 日
※勤務地 記 業所所在地異 場合 記入く い
℡
※単身赴任 場合 期間 記入く い 日 日
□ し裁量労働時間 採用 □ 変形労働時間 採用
※育児時間育児短時間勤務 得し い 場合 得期間終了後 勤務時間 記入く い
フ ック タイム 週 計 時間 ※ 記 休憩時間 記入く い 単位：
記 入 時 注 意 項 ※ 保 護 者 方 必 裏 面 記 入 く い
◇ 証明書 勤務先会社 記入 書類
記入 容 訂正 際 重線 引 余白 記入 雇用主 記入担当者 訂正 押し く い
◇直近３ 勤務実績欄 産休育休期間 除 実績 重視し 保育指数 算 し 必 記入く い
し就労開始後３ 経過し い い場合 実績 あ 記入く い
◇ 証明書 保育園等 利用調整や在園 必要 目的 使用し
勤務形態 正社員 契約社員 非常勤 派遣 トア イト 自営 在宅勤務 職
□ 就 労 証 明 書 □ 就 労 予 定 証 明 書
※証明書 申込書 提出 前 日以降 証明 提出く い
勤務予 者氏
勤務予 者住所
記入担当者所属氏
採用予 日
昭和 成 日
証明日 後 日付 場合 採用予
雇用契約期間 終期
決 い 場合
成 日 採用
契約更新 無 ※予 含
勤務先 所在地 び 称
契約勤務日数 当 日 休日： 曜日 祝日 期 日
契約勤務時間
時 時 休憩時間
日 週 計 時間 ※休憩時間 含 合計時間 記入く い
無
基 給 保険 ･日･時間無給単価 健康保険 無 雇用保険
特記 項
※ 直 近 ３ 以 勤 務 日 数 勤 務 時 間 変 更 あ 場 合 変更日 変更以前３ 勤務日数 び勤務時間 記入し く い
問合 先 練馬 保育課 入園相談係 - - 入園関係
保育認 係 - - 在園関係
成 日 成 日成 日 成 日
※ 勤 務 者 児 童 入 園 次 第 育 児 休 業 期 間 復 職 希 望 場 合 □復職可 □復職 可 産前産後休業予 期間
育児休業予 期間
超過勤務日数時間
□ 日 計 時間
□ 無
超過勤務日数時間
□ 日 計 時間
□ 無
超過勤務日数時間
□ 日 計 時間
□ 無
勤務日数： 日 勤務日数 ： 日
休等 得日数 日 時間) 休等 得日数 日 時間) 休等 得日数 日 時間)
勤務日数： 日
勤務時間 変則 場合
※ フト表 添付し く い
育児時間育児短
時間勤務等 得
予 し い 場合
実労働時間： 時間 実労働時間： 時間 実労働時間： 時間
直近 勤務実績
フト 時 ～ 時 時 ～ 時 時 ～ 時
夜勤 日 ※就労状況 日週 規則 方 フト表 添付し く い
得期間 成 日 成 日 勤務日数 当 日
勤務時間 時 時
勤務日数 く実労働時間必 記入く い し裁量労働時間 場合 実労働時間 省略可 実労働時間 休憩時間超過勤務時
間 除く契約 勤務 記入く い振替休日 あ 休日出勤 勤務日数実労働時間 含 く い
超過勤務日数時間 契約勤務時間 超え 就労実績 記入く い
振替休日 い休日出勤 勤務日数実労働時間 び超過勤務日数時間 い 含 い く い
直近 産休育休期間 場合 当 勤務日数実労働時間 項目 記入く い
各実績 暦 初 記載し く い
※ 記い 証明書 チェック し く い
□ 職場 住居 敷地 離 い
□ 職場 住居 一建物 あ
□ 職場 住居 一敷地 あ 別建物 あ
□ 出来高 売 □ 給 □ 日 給 □ 単価
□ 時間給 □ 小遣い 程度 □ 無給
□
□ 掃除 □ 洗濯 □ 料理 □ 買い 物 □
合計 日当 時間
□ 家 行 い い
週 間 就 労 状 況 し い 週 均的状況 具体的 記入く い
日 就 労 状 況 表面 勤務時間 沿 日 均的状況 具体的 記入く い
※ 就 労 状 況 日 週 規 則 方 複 数 就 労 先 あ 方 等 ケ ュ 表 等 添 付 し く い
時
時 時 時 時 時 時 時 時
時 時 時 時 時 時 時 時 時
時 時 時
時 時 時 時 時 時
午後 午前
税申告 □ 確 申告 □ 源泉徴収 □ 青色専従者 □
勤務時間中 行う 家 状況
休憩時間 除く
曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 土曜日 日曜日
容
具体的 記入く い
具体的
職場 記 険物 扱 い 場合 当 チ ェッ クし く い
□火気 □刃物 □劇物 薬物 □機械 □
給 形態
業 形 態
経営者 □ 人 □ 配偶者 □ 親族 □
業種
□小売業 □飲食店 □建築 設計 □土木 □電気水道工 □
□製造 □ 療 □美理容業 □塗装修理 □運送 □ 動産
□著作業 □芸術芸能業 □保険 □ 職 □
職場 住居 状況
□ 立保育園延長保育申込
□保育園等 在園中 □保育園等 在園中
自 営 業 在 宅 勤 務 職 方 表 面 び 以 項 目 必 記 入 く い
裏 面
保 護 者 記 入 欄
フ ガナ
児童氏 ：
フ ガナ
児童氏 ： □母 □父
□祖母
□祖父
□
証明書
提出理由 当 全 チェック し く い 提出理由 当 全 チェック し く い
□入園転園申込 □入園転園申込
□ 立保育園延長保育申込
