広域交付住民票申請書
熊 谷 市 長 宛平成 年 月 日
申
請
者
住 所
ふ り が な
氏 名 印
住民基本台帳カードをお持ちでない方は、住民票コード(住民票コードがわ からない場合は、生年月日と性別)を必ず記載してください。
住 民 票 コ ー ド 生 年
月 日 明・大 昭・平 年 月 日
性 別 男・女
必要とする事項を○で囲んでください。
※特に○印がない場合には、1~3の 表示は省略されます。
1 世帯主・続柄
2 外国人住民の国籍・ 在留資格・在留期間等 3 住民票コード
4 個人番号(マイナンバー) 必要な住民票の
写しの枚数 世帯全員の写し
枚 世帯一部の写し 枚
世帯一部の場合は、必要な人を記載してください。
必
要
な
人
NO ふ り が な氏 名 生 年 月 日 性 別
1
明・大・昭・平
年 月 日 男・女
2
明・大・昭・平
年 月 日 男・女
3
明・大・昭・平
年 月 日 男・女
4
明・大・昭・平
年 月 日 男・女
5
明・大・昭・平
年 月 日 男・女
本 人 確 認 欄
・住基カード
・運転免許証 受 付 作 成 照 合 交 付 ・パスポート
・個人番号カード ・その他