雨水貯留槽設置補助金（様式） 東御市（とうみし）|雨水貯留槽設置補助金について|人と自然が織りなす しあわせ交流都市 とうみ

様式第１号（第５条関係）

　 決 裁 副市 長 ^会計管

理者 ^{部 長 課 長}

課長補

佐 ^{係 長 担 当}

　次のとおり決定してよいでしょうか。

総 務 部 長

　 ^総務 課長 

財 政 係 長

雨水貯留槽設置補助金交付申請書

年　　　月　　　日　

（申請先）

　 東御市長　　　　

住所　　　　　　 申請者　　　　　　　 氏名　　　　　　 　_㊞

（電話　　　　　－　　　　　　　）

　次のとおり雨水貯留槽を設置したいので、東御市雨水貯留槽設置補助金交付要綱に基づき補 助金の交付を申請します。

設置場 所 　東御市

容　　　量 (1) 　 1.0 ｍ ³ 以上　　　 (2) 　 1.0 ｍ ³ 未満

材　　　質

・繊維強化プラスチック、ステンレス

・高密度ポリエチレン

・その他（　　　　　　）

補助金交付申請額

(1) の場合　　　　　　　　円（ 1/2× 　　　　　　円）

(2) の場合　　　　　　　　円（ 1/2× 　　　　　　円） 施工年月日 　　　　年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日まで

その 他

添付書類

設置箇所の案内図・位置図・配置図 ( 別紙 ) 、製品カタログ、 見積書等の写し、現況写真

（別紙）

　設置場所案内図

　設置箇所位置図（平面図）　　　　　　（設置箇所位置図記入例）

民　 地

設置箇所

民　 地

道　　路

　設置箇所配置図（立面図）　　　　　　（設置箇所配置図記入例） 住　宅

雨樋から取水　 _住 　　 宅 タンク

様式第２号（第６条関係）

決 裁 副市 長 ^会計管理

者 ^{部 長 課 長 課長補佐 係 長 担 当}

　次のとおり確定してよいでしょうか。

総 務 部 長

総 務 課 長

財 政 係 長

雨水貯留槽設置補助金実績報告書

年　　　月　　　日　

（届出先） 　　東御市長

住所　　　　　　　 申請者　　　　　　 氏名　　　　　　　 　_㊞

　次のとおり雨水貯留槽の設置を完了したので、その結果を報告します。なお、雨水貯留槽補助 金交付決定通知書に記された条件を遵守します。

指令年月日番号 　　　年　　　月　　　日　　　第　　　　　号 設置場 所 東御市

雨水貯留槽の容量 (1) 　 1.0_㎥以上　　　　　　 (2) 　 1.0_㎥未満 購入費 用 　　　　　　　円

補助金の確定を

受けたい 額 　　　　　　　円 完了年月 日 　　　年　　　月　　　日

その 他 ^添付書類

　　設置費用の領収書の写し、完了写真

※ 　この欄は記入しないでください。

　上記について検査の結果、適合していることを確認しました。 　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　検査職員　　　　　　　_㊞

雨水貯留槽設置補助金交付請求書

平成　　　年　　　月　　　日

（請求先） 　東御市 長

請求者　住所　　　　　　

氏名　　　　　　 　_㊞

　　　　　　年　　　月　　　日東御市達　　　第　　　　号の雨水貯留槽設置補助金交 付確定通知書に基づく補助金を次のとおり支払いしてください。

記

補助金の額　　　金　　　　　　　円

　上記金額を次の口座へ振込みしてください。

金融機関名 農協　銀行　　　　　　支所　

信金　信組　　　　　　支店　

口座番 号

普通

当座

( ﾌﾘｶﾞﾅ ) 名義人