申請日： 成 月 日
狭山市病児保育事業 病後児対応型 登録申請書兼登録票
先 狭山市立保育所指 管理者 祇園保育所長
病児保育事業 病後児対応型 利用 係 登録を受け い 次 申請 ま ま
申請書を 狭山市 申請者 申請世帯 課税状況及び公的扶助 関 必要 応 調査 及び
利用児童 関 必要 応 在籍 い 施設 利用状況 報告を受け 意 ま
申請者 保護者
氏
自宅 電話
登録番号
住 所 登録日 H . .
児 童
ふ 生 月日 性別 齢
氏 成 月 日 男・女 歳 月 通園・通学
施 設
※学童保育室 場合 学童保育室 を 記入く い つけ
医療機関 小児科 電 話
つけ
医療機関 科 電 話
保護者 連絡先
氏 氏
携帯電話 携帯電話
勤 務 先
称 勤
務 先
称
電話 電話
緊急連絡先
連絡順位1位氏 続柄 電 話
連絡順位２位氏 続柄 電 話
※緊急連絡先 勤務先・保護者以外 親族等を記入 く い 保護者・
登録児童 以 外
居家族
氏 齢 続柄 通学・通勤先等 氏 齢 続柄 通学・通勤先等
※ 前 度 市 町村民税 非課税 世帯 場合 保護者 市 町村民税非課税証明書を添付してください
承諾証
保育中 け ・病気 ついて
保育室内 いて け ・発熱等 よ 師 治療 必要と思わ 場合 いて 保護者と連絡 つ い場合 保育所側 判断 いて 療機関等 て受診 上 師 治療を依頼す ことを承諾します．
成 月 日 児童名
保護者 親権者 続柄： 住 所
氏 名 ㊞ 保護者 親権者 続柄：
住 所
氏 名 ㊞
