様式第２号
年 月 日
三 原 市 長 様
〒 住 所
氏 名 印 電話番号
農薬取締法第８条第２項の規定に基づき，次のとおり届け出ます。 １ 販売所の名称及び所在地
２ 変更年月日
年 月 日
３ その他
農薬販売届受理証は別添のとおり
（紛失した場合はその旨記入の上，この届出に係る変更前の事項を記入する。）
備考 氏名（法人の場合にあっては，その名称及び代表者の氏名）を自署する場合においては，押印 を省略することができる。
(日本工業規格Ａ４)
農薬販売変更届（様式第2号） 農薬の販売に関する届出について 三原市ホームページ
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