H29第1回医療・介護連携部会資料

成

29

長崎

地域包括ｷｯ推逭協議会

第

1

回

療

護連携部会

長崎

地域包括ｷｯｺｻﾁﾑ推逭室

＆／＇

宅

療

護連携推逭事業

い

＆０＇高齢者施設

け

実態調査

ワ

ン

報告及び

体制

推逭

い

＆１＇長崎

宅支援

ン

推逭事業

い

＆２＇そ

日

議題

2

報告 協議

報告 報告 協議

宅 療 護連携推逭事業 組 内容

８地域 療 護 資源 把握 地域 療 護資源 把握支援

８ 宅 療 護連携 課題 抽出 対応策 検討

ン 連携調整会議 開催 療 護 連携構築 研修会 開催

８ 目 い 宅 療 宅 護 提供体制 構築推逭

診療連携 病院 け 緩和 ン ン 等 参加 逭支援 宅 療連携 逭講 開催

＆新＇ 宅 講 開催 ８ 療 護関 者 情報共 支援 ICT け 療情報共 検討

８ 宅 療 護連携 関 相談支援 療機関 護事業所 地域包括支援ｼﾛﾀｮ 相談 付 情報提供 連携支援

８ 療 護関 者 研修

宅 療推逭多職種連携研修 開催

宅 療連携推逭講 開催

＆新＇ 宅 療 講 開催 療関 者 対 護面 研修 開催 護関 者 対 療面 研修 開催

８地域 民 普及啓

ン 開催 講 開催 民健康講 開催 宅 療講 開催 緩和 講 開催

そ 普及啓 関 業務 ＆ ン 等 作成 情報提供＇ ８ 宅 療 護連携 関 関 連携 近隣 情報共

包括

ン

組

■医療

介護相談

相談延人数 ＆ 民＇

4

相談延人数

H29.4～H30.1 H28

療相談 855 989

難病相談 897 1089

護福祉相談 139 271

計 1891 2349

＆参考＇1 均 189.1 195.8

＆

＇

宅

療

護連携

関

相談支援

療機関

30%

護事業 所

19%

包括

29%

行政機関

4%

そ

18%

相談者内訳 ＆専門機関＇

＆

＇

目

い

宅

療

宅

護

提供体制

構築推逭

■在宅看

看連携講

内 容 講 師

◆ ン い ＆講 ＇

◆訪問診療 訪問 護 い ＆講 ＇

◆事例検討 ＆ｶﾜﾗｮﾊﾝﾚｮｶ＇

◆連携 載 い

＆ｶﾜﾗｮﾊﾝﾚｮｶ＇

包括 ン 主幹 宮地 代子 氏 奥 外科 院＆長崎 宅Dr.ﾈｭﾂ理事＇ 奥 定之 氏 長崎大学大学院 歯薬学総合研究科保健学専攻

准教授 大 い 氏 長崎 護協会 宅支援事業部

部長 屋敷 元子 氏

H29 2回 ：第1回目 36人参加 ／ 第2回目 34人参加

訪問看護師 病院看護師 対象 在宅医療 支え 多職種 在宅医

訪問Ns の協力 得 患者 家族のニ 応 た 円滑 在宅療

養への移行支援のための看 看連携 実践

参加者 ン 結果

➢ 参加 い 65％ 勤務先 う 研修会 開催 い 46.9％

参加者 意見

対象者 医師及び医療 介護関係の多職種

演 題 在宅医療 おけ ｱﾄ ﾊ ｽ･ ｱ･ﾌ ﾗ ﾆ

ACP：意思決定支援 い

講 師 長崎在宅Dr.ﾈｯﾄ 白髭 豊 氏

＆

＇

療

護関

者

研修

6

■在宅医療推進多職種連携研修会

在宅医療の概要や地域の実情等の情報提供 通 地域の在宅医療

参加への理解 動機 け 目指

申込 内訳 医師：27人、看護師：75人、ケアマネ：31人、

社会福祉士：21人 等

H28 ：222人

H29 ：200人参加

参加者 感想

➢ 人 生 方 死 方 近い 沿 治療や 気

➢ 人 気持 尊 い

➢ 宅 護 支え 事業所 後 要 組

く 思う

■在宅医療推進連携講

在宅医療へ取組 た の各論編

内 容 講 師

参加 人数

1 宅 療

宅 療 け 診療報酬

当院 け 宅 療 実

中外科脳神経外科 院 院長 中 和 氏 阿保外科 院 副院長 阿保 貴章 氏 藤瀬 ニ 院長 藤瀬直樹 氏

149

2 緩和

緩和 い

宅緩和 け 療用麻

薬 管理 い

出島病院 院長 條 美能留 氏 薬局 管理薬剤師 悦子氏

116

3 認知症

宅 認知症

認知症 人 理解 対応

山 手 ニ 院長 中谷 氏 ホ

認知症 護指 者 柳 美保子氏

94

4 栄養 褥瘡

栄養 い

～栄養 評価 食 QOL 向 目指 ～

褥瘡 い

長崎 栄養士会 会長 篠崎 彰子氏 長崎大学病院

皮膚 排泄 認定 護師 島 純子氏

80

5 摂食 嚥

食 い！ 応援

耳鼻咽喉科 院 院長 橋 清 氏 長崎 師会保健福祉 ン

管理栄養士 川 美和 氏

88

＆

＇

療

護関

者

研修

H28 315人＆延＇

H29 全5回 527人＆延＇参加

在宅医療の参加 検討 い 医師 多職種 対象 在宅医療実践の

ウ ウや地域の実情等の情報提供 通 地域の在宅医療の裾野の拡大

8

■在宅医療

テップアップ講

講 師

1 事例検討

出 外科 院

副院長 出 雅浩 師

2 非 事例検討

く 院

院長 詫摩 和彦 師

3 宅 療 診療報酬

中外科脳神経外科 院 院長 中 和 師

4 宅 行訪問 長崎 宅Dr.ﾈｭﾂ

＆

＇

療

護関

者

研修

※各回 い 日 師会生涯教育講 ＆ 宅 療等＇ 講証 行 全回参加 方 長 師会長連 修了証 行予定

H29 4回

参加者数 第1回 29人 ／第2回 29人／ 第3回 33人／ 第4回 対象：医師の 1人

在宅医療推進連携講座の受講者 医師 歯科医師 薬剤師 看護師 対

象 同行訪問実習 在宅医療実践 役立 講座 実施 在宅医療の

裾野拡大 目指

★ 宅 療 整 目標＆訪問診療 行う病院 診療所数＇

域

2015 実績 ＆目標値＇2020

増加数

＆B＇ ＆A＇

訪問診療 行 療 機関数＆A＇

1箇所あ 患者数

訪問診療 行う 療機 関数＆B＇

1箇所あ 患者数

長崎 218 15.21 240 19.50 22

包括ケア ちんなか ウン 、長崎回復期 ハビ テ ョン連絡協議会

◆ 護従事者＆ 護福祉士等＇ 研修会 参加 施設長や

主 利用者 接 現場 働く 護福祉士等 参加 少 い実情 あ

課 題

❢主 現場 働く 護従事者等 焦 絞 ン 調査 実施 現状 問題 後 研修会 企 活

★調査対象施設８ ２４施設＆特 養護老人ホ 地域密着型特養 ホ 軽費老人ホ 養護老人ホ 等＇ ★回答者数８施設勤務 護従事者 １２３人＆ 護福祉士48.3％ 20.8％ 9.4％ 等＇

組

Q: 護職 高 い知識や技術 ？

Q:日々 業務 や困 あ ？ Q:研修 け い ？

Q:そ 内容 ？

104 129 167 125 129 88 91 11

護保険制 い 助方法 い 利用者 わ 方 い 病気 い 療 護 連携 い 自立支援 方 い

療用語 療行 … そ

人数

困 あ

57%

困 い

25%

わ い

17%

そ

1%

／ 認知症 い ＆理解 対応＇

０ 技術 助方法 ＆排泄 移乗 食事 助＇ １ ュニ ョン技術

２ 療 い ＆知識 痰吸引 人体 く ＇ ３ ン 急変 対応

４ 病 薬 い

＆症状 予防 服薬 ン ＇ ／ 人員 足 多忙 関 ０ 認知症 関

１ 職員 連携＆多職種 一職種含 ＇

対象者 一般市民

演 題 いのち やさ いまち く

続 お医者さ 語 終活

～自分 い最期の生 方 考え ～

講 師 ゆ ニッ

院長 行成 壽家 氏

10

■医療と介護の連携構築のた

の研修会

共催：包括ケア ちんなか ウン 、長崎回復期 ハビ テ ョン連絡協議会

８ 成１． 護報酬改定

そ 意義 期待 い

厚生労働省 老健局 老人保健課

護保険 析室長 西嶋 康浩 先生

成29 ：250人参加

参加者内訳 理学療法士63人、介護支援専門員30人、看護師27人、作業療法士19人 等

＆

＇

宅

療

護連携

課題

抽出

対応策

検討

＆／＇ 各 宅 療 護連携推逭事業 情報共

地域包括 構築 い

入 院 調整 現状 課題 い

＆西彼保健所管内 け 居宅 護支援事業所調査報告 長崎 入 院 情報提供調査報告＇

＆０＇ 入 院 調整 い

＆１＇ 後 会議 持 方 い

＆

＇

宅

療

護連携

関

関

連携

出席者 長崎 西海 長 津 西彼保健所 第1回 成29 9 14日＆木＇

第2回 成30 1 31日＆水＇

12

入

院

情報提供実態調査

◆居宅 護支援事業所 29－35事業所 ＆回収率82.9％＇

入院

情報提供率

＆ ⇒ 入院先 療機関＇

院

情報提供率

＆ 院元 療機関 ⇒ ＇

71.4％

28.6％

西海

情報提供あ 情報提供

100%

長

100%

津

76% 24%

長崎

81.8％

18.2％

西海

情報提供あ 情報提供

100%

長

93.3％

6.7％

津

70% 30%

長崎

◆ 療 護 連携 関 課題 意見 等

入院 事実把握 間差 あ 情報提供 間 要 あ

連携担当窓 明確

情報提供漏 解消や 調整 間 十 確保 職種間 必要 情報 整理

連携担当部署＆者＇ 機能強

連携強 組 策＆多職種研修等 実施 等＇ 検討

◆居宅

護支援事業所

115

－

176

事業所 ＆回収率

65.3

％＇

回答数

289

件

81.5% 18.2%

0.3%

情報提供あ 情報提供

明

入院

情報提供率

＆居宅 護支援事業所 ⇒ 入院先 療機関＇

◆

療

護

連携

関

課題

意見

等

67.0% 33.0%

情報提供あ 情報提供

院

情報提供率

＆ 院元 療機関 ⇒ 居宅 護支援事業所＇

14

入院前後

け

療

護連携

強

関

報酬

院

入院 情報連携加算＆ ＇ ＆200単 ※提供方法 問＇

療機関 職員 対 利用者 必要 情報 利用者 入院 １日以内情報提供 場合

入院 情報連携加算＆ ＇ ＆100単 ※提供方法 問＇

療機関 職員 対 利用者 必要 情報 利用者 入院 ５日以内情報提供 場合

入 院支援加算／

１日以内 院困難 患者 抽出 7日以内 人 家族 面談 ン ン 実施 場合

入 院支援加算０

５日以内 院困難 患者 抽出 早急 人 家 族 面談 ン ン 実施 場合

診療情報提供料＆ ＇

患者 意

院 日 前後2逬間 期 間 診療情報 提供 行

場合

院 共 指 料０

●患者 院後 宅 療 担う保険 等 患者 意 院後 宅 療養 必 要 説明 指 共 行 文書 情報提供 場合＆400 ＇

●入院中 保険 療機関 保険 患者 院後 宅療養 担う保険 療機関 保険 若 く 護師等 ＆略＇ 居宅 護支援事業者 護支援専門員若 く 指定特定相談 支援事業者等

相談支援専門員 う い １者以 共 指 行 場合 ＆2,000 加算＇

院 所加算

＆ ン 参加 ８600単 ～900単 ＇ ＆ ン 参加無８450単 ～600単 ＇

院 所 剤 療機関等 職員 面談 行 い 利用者 関 必要 情報

ン 作成 居宅 等 利用 関 調整 行 場合

院 所 連携加算 ＆360単 －日＇

院後 再入所 け入 体制 整 え い 場合

初期加算 見直

30日 超え 病院又 診療所 入 院 後 再入居 算定 能

初期加算＆30日間＇

入所生活 慣 支援 費用

再入所 栄養連携加算 ＆400単 －回＇

施設 病院 管理栄養士 連携 再入所後 栄養管 理 関 調整 行 場合

院 所 連携加算 ＆30単 －回＇

病院等 院 者 け入 場合 療提供施設 連携等 評価

入 院

※各種居宅 護 等利用者

※特養 老健 護 療院 認知症GH

護施設

診療報酬 対応 護報酬 対応

14

日

協議

い

い

●連携担当窓

明確

必要性

無

そ

目 的

16

＆０＇高齢者施設

け

実態調査

ワ

ン

報告

及び

体制

推逭

い

現 病院 死亡 8割 占 い 後 地域 療構想 病床数 減少等

見込 宅や施設 け 死亡 増加 推測

民 希望＆ 人 選択＇ 支え 自宅や病院以外 高齢者施設 け

推逭 要 あ 長崎 高齢者施設 け 実態や課題 把握 後

組 検討 活

■ 高齢者施設 け 実態調査

調査 ワ ン

第1回 成29 6 27日＆火＇ ◆調査内容 検討 第2回 成30 1 29日＆ ＇ ◆調査結果 対応策 意見交換

所 属 委員 ＆敬称略＇

長崎 老人福祉施設協議会 片岡 義勝 長崎 護福祉士会 堤 清一 長崎 護老人保健施設協会 川 雅浩 長崎 認知症 ホ 連絡協議会 柳 知 子 長崎 宅Dｒ. 奥 定之 包括 ン 宮地 代子

所 属 委員 ＆敬称略＇

長崎 護老人保健施設協会 川 雅浩 長崎 護支援専門員連絡協議会 大

◆調査期間８ 成29 9 7日～ 成29 9 27日

◆調査対象施設８ ○特 養護老人ホ ○地域密着型特養 ○ 護老人保健施設

○ ホ ○軽費老人ホ ＆ ＇ ○養護老人ホ

○ 料老人ホ ○ 付 高齢者 宅 等

229施設

◆回収施設８ 184施設 ＆回収率 80.3％＇

特 養護 老人ﾌｮﾑ

地域 密着型

特養

護老人

保健施設 ホ

養護老人 ホ

軽費老人 ホ

料老人 ホ

ｹｮﾉﾜｻ付 高齢者 宅

特定施設 入居者 護

＆再掲＇

対象 32

＆ﾕﾆｭﾂ含 ＇

16 17 70 8 14 53 19 9

回答 ＆率＇

29

＆91%＇

13

＆81%＇

11

＆65%＇

59

＆84%＇

8

＆100%＇

14

＆100%＇

34

＆64%＇

16

＆84%＇

5

＆55%＇

希望 あ 場合 実施 原則対応 い

Ｎ＝109 Ｎ＝78

86.2％

61.5％

72.7％

66.1％

12.5％ 14.3％

61.8％

31.3％

0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 100.0

13.7％

38.5％

27.3％

33.9％

87.5％

85.7％

38.2％

56.2％

希望

あ

場合

実施施設

実施施設 特 養護老人ホ ホ 多い 原則対応 い 回答 特 養護老人ホ ホ あ

護加算

算定状況

全体的 特 養護老人ホ 護老人保健施設 認知症 ホ

一定 算定 い 対 護加算 算定 い 施設 割合 い

施設数

護

加算算定施設

割 合

＆％＇

特 養護老人ホ 29 9 31.0

地域密着型 特 養護老人ホ

13 2 15.4

護老人保健施設 11 5 45.5

認知症 ホ 59 16 27.1

養護老人ホ 8 0 0

軽費老人ホ 14 0 0

料老人ホ 34

2

＆特定施設＇

5.9

付 高齢者向け 宅

16 0 0

5.9％

27.1％

45.5％

15.4％

31.0％

特定施設 認知症 ホ

介護老人保健施設

地域密着型特 養護老 人ホ

特 養護老人ホ

護加算算定実施施設 割合＆％＇

20.0 50.0 25.0 25.6 50.0 28.6 16 13 23 100 38 80 52.0 50.0 62.5 46.2 50.0 23.8 20.0 12.0 7.7 9.5

特別養護老人ホ ム 地域密着型特別養護老人ホ ム 介護老人保健施設 認知症 プホ ム 養護老人ホ ム 軽費老人ホ ム 有料老人ホ ム サ ビ 付 高齢者向け住宅

契約時、入居時 病状 希望 聞い い い そ

人

家族

聞く

期

約半数 施設 人 希望 聞い い い施設 多い 家族 比較的早期 聞い い

人 家族

64.0 87.5 50.0 74.4 50.0 38.1 40.0 36.0 12.5 50.0 23.1 100.0 50.0 57.1 60.0 3 3 4.8

特別養護老人ホ ム 地域密着型特別養護老人ホ ム 介護老人保健施設 認知症グル プホ ム 養護老人ホ ム 軽費老人ホ ム 有料老人ホ ム サ ビス付 高齢者向け住宅

契約時、入居時 病状悪化時 希望を聞い い い そ 他

20

人生

最終段階

け

療

決定

関

ン

参考状況

41.4 30.8

54.5 33.9

7.1

35.3 12.5

27.6 23.1

18.2 25.4

50.0 35.7

29.4 68.8

31.0 46.2

27.3 37.3 37.5 35.7

35.3

18.8

特別養護老人ホ ム 地域密着型特別養護老人ホ ム

介護老人保健施設

認知症グル プホ ム 養護老人ホ ム 軽費老人ホ ム 有料老人ホ ム サ ビス付 高齢者向け住宅

人生 最終段階 け 医療 決定プロセス 関す ガイ ライン を 参考 し います ％

参考 し い 参考 し い い ガイ ラインを知 い

関

研修

特別養護老人ホ ム 地域密着型特別養護老人ホ ム

介護老人保健施設

認知症グル プホ ム 養護老人ホ ム 軽費老人ホ ム 有料老人ホ ム サ ビス付 高齢者向け住宅

看取 関す 研修実施 有無 ％

実施し い 実施し い い 記載 し

最多 特 養護老人ホ 約62％ 実施

研修 実施率 全体的 い

17 103 107 117 133 166

そ 他 看取 経験者 行う看取

い 講義

高齢者 心理 救急対応 方法 医学 基礎知識 看取 期 家族へ 対応方法

施設 看取 必要 考え 職員教育

施設

期 家族 対応方法 最 多く 施設

様 結果

推逭

課題

人

確保

夜間

職員体制

個室

確保

師

連携

職員

知識

経験

足

課題

護 護職 含 人 確保 病院 師 連携

経験 い 教育 精神的 負担 軽減 家族教育

特 養護老人ホ ＆19施設＇

職員体制＆特 夜間帯＇ 家族 意向

職員 感 対 対応 師 連携

地域密着型特養＆４施設＇

個室 確保

人 意思確認 方法 夜間 職員体制

療的 限界＆ 療 常駐 い＇ 職員

職員体制＆特 夜間＇ 護職員 知識 経験 足

職員

夜間 職員体制

護 護職員 含 人 確保 夜間 職員体制

職員研修 師 連携

護 護職員 人 確保 護職員 知識 経験 足

護老人保健施設＆５施設＇

ホ ＆０１施設＇

軽費老人ホ ＆０施設＇

料老人ホ ＆／２施設＇

実施

い

い理

＆

複回答＇

護 ニュ 入所＆居＇者 家族 理解 足や

対 い い 理 多い

24 1 4 7 8 8 10 10 15 16 17 17 18 19 19 30 33 34 35 37 38 51

看取 介護 係 事務負担 増す 終末期 患者 い こ 多忙 、他 業務へ 支障 出 …

経費 す 看取 対応をす 個室 確保 い スタッフ 知識 技術 習得 不足し い 職員 終末期 対応 看取 へ 不安 強い

介護職員 け 急変時 対応 い 看取 を行う め 介護職員 不足し い

看護職員 確保 い 施設内 職員 連携 難しい 終末期 搬送医療機関 決ま い

協力し 医師 確保 困難 入所者 家族 理解しやすい説明資料等 い

終末期 家族 病院へ 搬送を希望す 入所 居 者 家族 看取 対す 希望 い

家族 理解 得 い 入所 居 者 家族 不安 対す サ い

入所 居 者 家族 十分 話し合い い 施設 し 看取 介護 関す ニュアルを整備 い い

施設 方針 あ 制度上 位置 け し 看取 対応 し い



成

21

OPTIM

行

調査

実施数

最

増え

い

ホ

＆

H21

29.6

％

→

66.1

％＇



療系

母体

ホ

強い

体調

く

併設

病院

入院

症状

落

着けば

施設

戻

施設

経営者や管理者

療職

場合

や

い

う

あ



特養や老健

遊い

施設＆

GH

料

高

＇

質

遊い

あ

い

そ

部

後

課題

実態

い

見

いく必要

あ



特養

入所要件

護

3

以

関わ

期間

短く

関

確認

難

く

い

ワ

ン

け

主

御意見



嘱

往診

診療報酬

い

通常

嘱

1

人

負担

大

い



診療

ば良い

診療

診療報酬

問題

出

く



施設

職員

宅

知

宅

職員

施設

知

大



施設

理解

う

利用者

家族

理解

大

施設職員

対

講習

家族

対

啓

ン

等

ACP

周知

行う

必要

い



断

間

自

自身

最期

う

い

考え

いく

機会

作

いく必要

あ

い

ワ

ン

け

主

御意見

26

成

30

診療報酬改定

＆

療

護

連携

推逭＇

28

30

30

成

30

診療報酬改定

＆

療

護

連携

推逭＇

✿一人一人

✿自 い人生 最期 迎え ✿元気

✿家族 一緒

✿人生 最期 間 過 ✿ う 療 うけ い

等 考え い く 大 ！

護 必要 家族等 相談

長崎 日常生活圏域ニ 調査 ＆ 成29 実施＇ ％

人

選択

人

家族

心構え

形成

いく

32

人

選択

人

家族

心構え

形成

いく

＆人生 最終段階 け 療 い 普及 啓 ＇

厚労省８＆H28 調査＇人生 最終段階 け 療 普及 啓 方 関 検討会資料

自治体 組 け 効果

◆ 人生 最終段階 け 療

対 民 関心 高

◆ 人生 最終段階 け 療

い 考え け

◆ 家族 合う け

◆ 宅療養 宅 療 護 理解

深

◆ 宅 推逭

効

果

課

題

◆ 配 期 ン 見極

難 い

◆ 療従事者や関 者 理解や

日

協議

い

い

●

や終

期

あ

方

い

一般

民向け

周知

う

逭

いく

●

ン

ン

作成

いく

あ

具体的

協議＆内容

対象

渡

方等＇

い

う逭

34

業務概要

け 連携 く 関 業務

ン 外部 専門職 支援体制 構築

関 業務

護従事者等 ョン 知識及び技

術 向 資 業務

護従事者等 ョン 相談 対

応及び 行訪問

関 業務

高齢者 自主的 活動 参加 逭 関 業務

1 2 3-1 3-2 4 5 6

け 連携 く

ン 外部 職 支援 体制 構築

護従事者 知 識 技術提供＆研修

＇ 護従事者

護従事者 知 識 技術提供＆研 修 ＇ 護支援 専門員

護従事者等 相談対応 行 訪問及び地域 個 会議

高齢者 自主的活動

参加 逭

包括 連携 く 活 動

1 長崎 ョン病院

22 16 25 23 41 61 43

2 江原中央病院 3 ン 愛宕Ⅱ 4 原 病院

5 虹 丘病院 6 和仁会病院 7 長崎 念病院

8 ン桜

＆

3

＇長崎

宅支援

ン

推逭事業

い

34

35

具体的 業務内容 例 1

け 連携 く 関 業務

■担当 域 訪問診療 け 地域 療 連携 い 講師 依頼

■ 療 護 け 業務 け 接 機会 利用 宅支援 ン 業務 紹

■地域包括支援 ン 行う 地域 推逭会議 専門職会議 場 利用 け 歯科 師 意見交換

ン 外部 専門職 支援体制 構築 関 業務

■担当 域内 専門職 職場 訪問 意見交換

36

具体的 業務内容 例2

護従事者等 ョン 相談 対応及び 行訪問 関 業務

■男性＆72歳 護2＇８ 型認知症 徊 恐 あ 方 日常生活 や言語 害 対応 い 家族

■女性＆86歳 護1＇８自宅 手 設置 入浴動作 い 相談対応

■ ホ 内 転倒 高い入所者 対 転倒予防

例８入所者 生活状況 確認 姿勢や車い 調整 生活環境 調整 体 操指

■男性＆84歳 要支援1 1級＇８身体 認知機能 い 状況確認 日常生活 杖 代用( 杖先 け 使用)や立 方 い

■女性＆72歳 要支援2＇８段差解消 宅改修 い 身体機能

維持 ニ 紹

■女性＆68歳 非 当＇８ ンソン病疑い 宅改修 い 相談 う 実 行訪問 ンソン病疑い あ 転倒

迫骨折 寝 起 生活 い い 家屋改造 残存能力 活

37

具体的 業務内容 例3

護従事者等 ョン 知識及び技術 向 資 業務

■認知症 理解 関わ 方 講 実施

■訪問 ン 実 困 い 又 い 事 い

実施 例８ 床 立 排泄 立 保持困難 痛 あ 方 更衣 浴槽 出入 片麻痺 方 入浴歩行 行 歩行 昇降

■高齢者 実 生活場面 実例 通 生活目標 立 方 護生活 工 夫 い 紹

高齢者 自主的 活動 参加 逭 関 業務

■変形性膝関節症 予防 運動紹 体力測定 現状体力 理解 日常生活 姿勢や運動 注意 理解 運動実践 定着

う 指

38

護従事者 護支援専門員 研修会 ン 結果 ＆抜粋＇

■施設内 入居者 居 環境 見 ほ い

■事業所内 行え 護従者 行え 体操 教え ほ い ■長崎特 階段 坂遈 助者 負担少 く 全 迎え い ■ い家屋 浴槽 全 入浴 方法 教え ほ い

■生活 中 目標設定 方 い 教え 欲 い

■食事 姿勢 く 手 力 弱く 食器 持 くい方 対応 ■見方や考え方 変え 支援 幅 広

■研修会 通 具体的 事例 紹 利用者 自立や 防 く

専門職 護従事者等 自立支援 防 向け 業務 接 探

新 視 利用者 問題 意識

■引 や 護 拒否 方 対応

■部屋 閉 歩行能力 落 い 方 対応

護従事者等 業務内容 自立支援 防 向け 場面 想起

専門職

39

ン ３業務 支え 基盤 地域包括支援 ン 連携 協力

地域実情 課題 専門職 ワ 状況 地域 会議 開催状況 ン 民主体 通い 場 け 活動状況 宅支援 ン 活動 ほ い役割 顔合わ 兼 意見交換 実施

見え 課題

■ ン活動 ン 衰弱 い 箇所 あ

■世 役や代表者 負担感 あ 難 く い 箇所 あ ■地域 人間関 希薄 互助活動 くい

■総合事業 利用 手く 利用 方 い

宅支援 ン 推逭事業 効果

■ 宅支援ﾖﾈﾉﾜﾖｼﾛﾀｮ 置 け 地域包括支援 ン 護 従事者 ｷｯﾍﾈｺﾜｬｮ 研修や相談対応等 公的 活動 行わ や い

■地域包括支援 ン 連携 協力 強 宅支援 ン 専門職 直 相談 対応 迅速 図 い

■地域 専門職や 民 対 宅支援ﾖﾈﾉﾜﾖｼﾛﾀｮ 業務紹 や活動 通 地域 根付 活動 行わ い

現 状

○ い 目標や現 到遉 課題等 明確 い い

○ 宅 療 護連携 認知症施策推逭 生活 支援体制整 逭捗 い 間 格差 見

○ い 地域包括 構築 持 い い

課 題

○ 内

示 い い

目 標

○ 内 け 地域包括

地 構

築 そ 組手法

提供 展開 いく

０７ １． １／

自己評価 ５６項目 組 足 い 項目 中心 支援

全

に お け る 地 域 包 括 ケ ア

ス

ム の 構 築

１地 組状況 適宜 報告

へ の 組 手 法 の 提 示

療 護連携

療 護連携 共 作成

護予防

元気高齢者 歩い 通え 場 く

地域 会議

多職種 連携 自立 資 ン 作成

etc

各 ＆ 内外＇ 派遣

総合事業 療 護連携事業 認知症施策 生活支援体制整

各 組

モ

地 に お け る 地 域 包 括 ケ ア ス ム の 構 築 評 価

以 １地

＆長崎 組＇

＆２＇そ

地域包括ｷｯｺｻﾁﾑ構築加速

支援事業

ｯﾂﾜﾈﾜｰｹﾜｮ派遣事業

１ ２

規 模 多 機 能 等 宅 ｹｮ ﾉ ﾜ ｻ ﾆｮ ｻﾜ 応 計 的 整 △

訪 問 系 ｹｮ ﾉ ﾜ ｻ 提 供 間 ﾓ ｮ ﾆﾛ ｶﾜ ｷ ｯ 等 制 限 い △

事 業 者 等 護 予 防 予 防 視 等 共 組 実 施 △ ○

法 人 生 活 支 援 提 供 や 護 人 育 成 等 地 域 貢 献 活 動 実 施 △

■人 育成 人 足 地 域 全 体 問 題 認 識 組 実 施 △

１ ２ ■ 護予防

ン

ｷ ｯ ﾊ ﾝﾕ ﾛ 多 様 地 域 社 会 資 源 置 け い △

ﾕ ｰﾊ ｻﾁｮ ｺ ﾜ 応 意 識 啓 等 組 推 逭 △

各 種 予 防 効 果 的 行 う 地 域 健 康 課 題 析 等 実 施 △

民 主 体 地 域 く 意 識 組 実 施 △ ○

民 主 体 通 い 場 等 専 門 職 関 組 実 施 △

１ ２

困 事 支 援 行 う 事 業 主 体 把 握 民 等 周 知 △

様 々 関 者 参 SC 資 源 把 握 勉 強 会 等 実 施 △ ○

ﾌ ﾜ ﾕ ﾛ ﾁｨｯ 等 育 成 各 種 事 業 者 連 携 効 果 的 活 動 実 施 △

自 主 防 災 組 織 設 置 民 勉 強 会 や 防 災 等 合 う 場 あ △

免 許 い高 齢 者 買 物 支 援 等 交 通 環 境 く 実 施 △

成 後 見 制 や 福 祉 あ ン 利 用 逭 啓 実 施 △

虐 待 ﾈ ｭ ﾂ ﾚ ｮ ｶ 設 置 虐 待 迅 速 対 応 い △

＠ 護 ＆ 評価 １ ⇒ ２ ＇

い

い 項 目

評 価 項 目

■ 護保険 基 盤等

Ａ 保健 予防 ＆ 評価 １ ⇒ ２ ＇

E 生活支援 見 等 ＆ 評価 １ ⇒ ２ ＇

い

い 項 目 い

い 項 目

評 価 項 目

評 価 項 目

■地域資源 把握周知

■地域福祉活 動 ニ 把握

■ 利擁護 ■健康 く

■ 民 主体 的 活動

長

崎

桜

馬

場

都

型

護

予

防

＋

生

活

支

援

評価結果 課題 ＆１ 以 掲載※色枠項目 ﾙｮﾂﾜ 載項目＇ 優先的 組 項目

民主体 通い 場 等 け ョン専門職

関

目標

生

活

支

援

認

知

症

派遣

護

予

防

ビ

ョ ン 専

門

職

を 活

用

し た

自

立 支

援

防

に 資

す る

組

を

推 逭

生活支援 協 議体等 民ニ 把握

認知症 養 成

認知症 充実 大

地 域 ビ

ョ ン ア ド イ 派 遣

認 知 症 ア ド イ 派

生 活 支 援 ア ド イ 派 遣

地域共生社会 実現 向け 多様 居場所 確保

ョン専門職 ン 相談 助言

地域 民 普及啓 担い 手養成

ョン専門職等 事業 参 逭

地域包括 構築加速 支援事業 事業 １／，１

護

護従事者 自立支援 向け 研修会等 実施

高齢者等 自身 合