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いわき市妊産婦健康診査費助成申請書

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Academic year: 2018

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様式

太枠 を 記入く い

いわ

申請金額

( 前期

後期

一般健康診査

順不

健診 ※ 市記入欄 助成対象額

前期健康診査

後期健康診査

一般健康診査

一般健康診査

一般健康診査

一般健康診査

一般健康診査

一般健康診査

一般健康診査

一般健康診査

一般健康診査

一般健康診査

一般健康診査

一般健康診査

一般健康診査

産後健康診査

銀行 農協 本店 ※ 市記入欄 助成合計金額

信用金庫 労金 支店

出張所 支所

※申請 関し 不明 点 診し 療機関 連絡を い ま 了承く い 必要書類等

印鑑 認印 朱肉 押印

領収書紛失時 療機関 診証明書 療機関 証明

※健診 診日 いわ 市 住民票 あ 方 申請対象 転出者 転出先 住民票を添付し く い

療機関等 称

昭和 月 日

療機関発行 領収書 明細書 妊婦一般健康診査費用記載 原本ま 地 セン収 印 あ 写し

生 月日

申請者 妊婦本人 口座 義 通帳 表紙裏 支店 記載 写し う 銀行利用者 振込 口座 し 店番 記入 必要 親子健康手帳 表紙 P P ~ P ~ をコ い ま

健診時 いわ 市 住所確認 助成

成 月 日

決定 月日

母 子 健康 しお 残 診票を確認しま

申請者 口座 義人 異 場合 委任状 任意様式

㊞ 必 朱肉 押印し く い

いわ

市妊産婦健康診査費助成申請書

申請者 妊婦

住民票住所

━ ━

いわ

市長

成 月 日

口座 義人氏 振込先

承認 不承認 ※ 市記入欄

現住所 上記 異 場合記入

リガナ

連絡先 電話番号 携帯番号等

親子健康手帳交付番号

健診 月日 妊娠週数

信用組合

県外 療機関等 記入し い い 妊婦一般健康診査結果通知書 いわ 市保管用

健診料金

参照

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