様式
太枠 を 記入く い
〒
━
いわ
市
〒
━
申請金額
( 前期
後期
一般健康診査
順不
可
健診 ※ 市記入欄 助成対象額
前期健康診査
週
後期健康診査
週
一般健康診査
週
一般健康診査
週
一般健康診査
週
一般健康診査
週
一般健康診査
週
一般健康診査
週
一般健康診査
週
一般健康診査
週
一般健康診査
週
一般健康診査
週
一般健康診査
週
一般健康診査
週
一般健康診査
週
産後健康診査
週
銀行 農協 本店 ※ 市記入欄 助成合計金額
信用金庫 労金 支店
出張所 支所
※申請 関し 不明 点 診し 療機関 連絡を い ま 了承く い 必要書類等
成
月
日
印鑑 認印 朱肉 押印
領収書紛失時 療機関 診証明書 療機関 証明
※健診 診日 いわ 市 住民票 あ 方 申請対象 転出者 転出先 住民票を添付し く い
療機関等 称
昭和 月 日
成
療機関発行 領収書 明細書 妊婦一般健康診査費用記載 原本ま 地 セン収 印 あ 写し
成
月
日
成
月
日
成
月
日
成
月
日
成
月
日
成
月
日
成
月
日
生 月日
申請者 妊婦本人 口座 義 通帳 表紙裏 支店 記載 写し う 銀行利用者 振込 口座 し 店番 記入 必要 親子健康手帳 表紙 P P ~ P ~ をコ い ま
健診時 いわ 市 住所確認 助成
成 月 日
決定 月日
母 子 健康 しお 残 診票を確認しま
申請者 口座 義人 異 場合 委任状 任意様式
㊞ 必 朱肉 押印し く い
いわ
市妊産婦健康診査費助成申請書
申請者 妊婦
住民票住所
━ ━
いわ
市長
様
㊞
成 月 日
口座 義人氏 振込先
承認 不承認 ※ 市記入欄
成
月
日
成
月
日
成
月
日
成
月
日
成
月
日
現住所 上記 異 場合記入
リガナ
成
月
日
成
月
日
連絡先 電話番号 携帯番号等
親子健康手帳交付番号
健診 月日 妊娠週数
信用組合
県外 療機関等 記入し い い 妊婦一般健康診査結果通知書 いわ 市保管用
い
健診料金