様 1 第 式
様 14号 48条 第第係） 式 （ 関
騒 施 設 設 置 （ 使 用 ） 届 出 書 音
平 年 月 日 成
い き市長 殿 わ
届 印 者 出
騒 6 条第 1 項（ 7 条第 1 項） に施定特音、騒りよ規定第法制規設 音 第 の
福 64 条 1 項 65 条 1 環境県第生活第例条る関に等全保のす 島 第 （ 第
項 の規定により、騒音指定施設 ）
の のすま出け届りおと、次ていつに）用使（置。 設
工 称 又は事業場の名 場
工 地 又は事業場の所在 場
（ ） 市計画法の用途地域 都
騒 付 1 の のお数とご類種の設施り 音 表 と
騒 法 付 2 の の防止の方おり 音 表 と
資 額 の額又は出資の総 本
常 数 使用する従業員の 時
公 課 防止担当部 害
（ ） 当者氏名・連絡先 担
（ 話番号） 電
事 容 の内 業
備 考
住 所
氏 名 又 は 名 称 法 人 に あ っ て は そ の 代 表 者 の 氏 名
1. 用 A4 と とこる格規業工本、日はさき大の。 紙 す
付 1 表
騒 施 設 の 種 類 ご と の 数 音
騒 型 式 公 数 使 能力時始開刻類種の設施 音 称 用
（ ・分） 時
使 終了時刻 用
（ ・分） 時
参 項 事 考
設 （使用）年月日： 置
備 考
1. 騒 とこるす入記を称名び及号番る項げ掲、にはに欄の類種の設施。 音
2. 騒 はカタログの写しを添付すること又様書仕施設の規模、構造等の参考となる。 音
付 2 表
騒 法 防 止 の 方 音
騒 施設の種類 音
音 ル での騒音レベ 源
（ dB ）
建 さ の壁材質と厚 屋
敷 離 境界までの距 地
（ m）
そ 音 他の騒 の
防 策 対 止
敷 音 境界線での騒 地
レ 値 ルの予測 ベ
（ dB(A)）
の
周 況 の状 辺
（ 音・遮音計算） 防
備 考
1. そ の 他 の 防 音 防
止 対 策
の る止に関して講じようとす措の置の概要を記入すること防音。内には、消音器の設置、音源室の、騒防音措置、遮音塀の設置等 欄
2. 等 立面図を添付すること。 の
発 覧 源 施 設 等 一 生
( 平 ) 年 月末現在 成
工 ・事業場名： 場
大 汚染防止法 気
水 汚濁防止法 質
騒 規制法 音
振 規制法 動
福 全条るす関に等保の境環活生県例 島
ダ オキシン類対策特別措置法 イ
届 前 設 届 後 ・使用・廃止・承継 出 置 出
発 発 発 等種の等設施源類種の設施源類種の等設施源類 生 生 生
項
番 号
名 称
( 規 ) 台 数 ・能力 模
項 番 号
名 称
( 規 ) 台 数 ・能力 模
項
番 号
名 称
( 規 ) 台 数 ・能力 模
