noise specific designated

全文

(1)

様 1 第 式

様 14号 48条 第第係) 式 ( 関

使

平   年  月  日 成

い き市長 殿 わ

届    印              者       出  

騒 6条第1項( 7条第1項) 第よ施定特音、騒り定に法規規制設 音 第 の

福 64 条 1 項 65 条 1 保全県生第活環境の第例条す関に等る 島 第 ( 第

項 の規定により、騒音指定施設 )

の のすま出け届りおと、次ていつに)用使(置。 設

工 称 又は事業場の名 場

工 地 又は事業場の所在 場

( ) 市計画法の用途地域 都

騒 付 1の とお数のご類種の設施り 音 表 と

騒 法 付 2の の防止の方おり 音 表 と

資 額 の額又は出資の総 本

常 数 使用する従業員の 時

公 課 防止担当部 害

( ) 当者氏名・連絡先 担

( 話番号) 電

事 容 の内 業

備 考

住 所

(2)

1. 用 A4 と とこる格規業工本、日はさき大の。 紙 す

付 1 表

騒 型 式 公 数 使 能力時始開刻類種の設施 音 称 用

( ・分) 時

使 終了時刻 用

( ・分) 時

参 項 事 考

設 (使用)年月日: 置

備 考

1. 騒 とこるす入記を称名び及号番る項げ掲、にはに欄の類種の設施。 音

2. 騒 はカタログの写しを添付すること又様書仕施設の規模、構造等の参考となる。 音

付 2 表

(3)

騒 施設の種類 音

音 ル での騒音レベ 源

( dB )

建 さ の壁材質と厚 屋

敷 離 境界までの距 地

( m)

そ 音 他の騒 の

防 策 対 止

敷 音 境界線での騒 地

レ 値 ルの予測 ベ

( dB(A))

周 況 の状 辺

( 音・遮音計算) 防

備 考

(4)

止 対 策

の る止に関して講じようとす措の置の概要を記入すること防音。内には、消音器の設置、音源室の、騒防音措置、遮音塀の設置等 欄

2. 等 立面図を添付すること。 の

(平 )   年  月末現在 成

工 ・事業場名: 場

大 汚染防止法 気

水 汚濁防止法 質

騒 規制法 音

振 規制法 動

福 全条るす関に等保の境環活生県例 島

ダ オキシン類対策特別措置法 イ

届 前 設 届 後 ・使用・廃止・承継 出 置 出

発 発 発 等種の等設施源類種の設施源類種の等設施源類 生 生 生

番 号

名 称

(規 ) 台 数 ・能力 模

項 番 号

名 称

(規 ) 台 数 ・能力 模

番 号

名 称

(5)

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