（表面）
（別紙２）
最 終 処 分 場 概 要 書
設 置 場 所
全 体 の 処 理 能 力 処 分 場 面 積 埋 立 地 面 積 埋 立 地 容 量
㎡ ㎡ ㎥
内 訳
期 別 埋 立 期 間 埋立地面積 埋立地容量
第１期 年 月から 年 月まで ㎡ ㎥
第２期 年 月から 年 月まで ㎡ ㎥
第３期 年 月から 年 月まで ㎡ ㎥
埋 め 立 て る 産 業 廃 棄 物 の 種 類 埋 立 方 式 の 概 要
処分 場の 構造
囲 い の 構 造 保 安 距 離 ｍ
周囲からの地表水の 流 入 防 止 の 装 置 産 業 廃 棄 物 の 流 出 防止用擁壁等の措置 水質監視用井戸の数
公害 防止 対策 の概 要
水 質 汚 濁 防 止 対 策 地下水汚染防止対策 悪 臭 防 止 対 策 衛 生 害 虫 対 策 火 災 発 生 防 止 対 策 通 気 対 策
放流 水
水 量 ㎥／日
水 質 ＢＯＤ mg／ℓ その他（ ） 排 出 先 公 共 水 域 の
名 称
主 要 設 備 の 概 要
ブ ル ド ー ザ ー 台
バ ッ ク ホ ー 台
そ の 他
（裏面）
処 分 場 計 画 地 の 地 形 １ くぼ地 ２ 平坦地 ３ 傾斜地 ４ 山間地 ５ 台地 ６ 湿地 ７ その他（ ）
処 分 場 へ の
道 路 状 況
（ 設 置 等 予 定 地 500m 周 辺 ） 処 理 す る 産 業 廃 棄 物 の
市 内 外 の 割 合 市内 ％ 市外 ％ 施 設 の 従 業 員 予 定 数 人うち地元雇用予定数
最終 処分 場に 係る 土地 の概 要
地 番 面 積 地 目 現 況 土地所有者の住所及び氏名
所 有 地
又 は
借 地 の 別
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡ 隣
接 地
地 番 現 況 土地所有者の住所及び氏名
関 係 住 民 等 の 同 意 等 の 状 況 別紙３のとおり
跡 地 利 用 計 画
