様式第１号
市 役 所 出 前 講 座 申 込 書
平 成 年 月 日
いわき市生涯学習推進本部長 様
団体名 代表者 住所 氏名
電話 （ ）
次のとおり市役所出前講座を申込みます。（太枠の中を御記入ください）
開 催 日 時 平成 年 月 日（ ） 時 分～ 時 分
施 設 名
及 び
住 所
実 施 講 座
講座№ 講座名
参 加 人 数
備 考
決定伺 【課名： 】
別紙のとおり決定してよろしいでしょうか □ 派遣する □ 派遣しない
起案日
平 成 年 月 日 起案者
課 長 主幹・課長補佐 係 長 係 員
支所等経由年月日 平成 年 月 日 推進本部受付年月日 平成 年 月 日 担当課等受理年月日 平成 年 月 日
※受付欄
