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申込責任者名
連絡先 TE１)
ディ ス ス 歳以 ディ ス ス 歳以 ディ ス ス 歳以
ホ ス男子シン ス( 年以 ホ ス女子シン ス( 年以 ｶﾌﾞ女子シン ス( 年以
カ 男子シン ス( 年以 ※所属が異 場合，所属 ム名を記入してください。
注 意
(コピ を含
※備考欄 全国大会 県大会等 戦績を記入して さい。
※必ず強者順 記入してください
カ 男 子
学 年
備 考
学 年
備 考
学 年
備 考
ｶ ﾌﾞ 女 子 学
年
備 考
ホ ス 男 子 ホ ス 女 子
ラ ス 所属
ム名
住 所
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