別記 様式第１号（第５条関係）
（表）
医師修学資金貸与申請書
年 月 日
宮崎県知事 河野 俊嗣 殿
申請者（本人）氏名
法定代理人 氏名
修 学 資 金 の 貸 与 を 受 け た い の で 、 宮 崎 県 医 師 修 学 資 金 貸 与 条 例 施 行 規 則 第 ５ 条 の 規 定 により、関係書類を添えて申請します。
本
人
ふりがな
大 学 名 等
大学名
氏 名 学 部 学科
生年月日 及び年齢
年 月 日 ( 満 歳 )
所属する 学 年 現住所及び 〒
( ) ― 帰省先住所及
〒
( ) ― 保
証
人
ふりがな 生 年 月
日
及 び 年 齢
年 月 日 ( 満 歳) 氏 名
現住所及び 〒
( ) ― 申 請 者 との 関 係
職 業 年収 税込 円
ふりがな 生 年 月
日
及 び 年 齢
年 月 日 ( 満 歳) 氏 名
現住所及び 〒
( ) ―
職 業 年収 税込 円 申請者が貸与を受ける修学資金については，本人と連帯して責任を負います。 （注）申請者が未成年者の場合は、法定代理人も署名し、押印すること。
添付書類
１ 誓約書（様式第２号）
２ 医師修学資金貸与者推薦調書（様式第３号） ３ 戸籍抄本又はこれに代わる書面
（裏）
修学資金の貸与を申請する理由
別記
記入例
様式第１号（第５条関係）（表）
医師修学資金貸与申請書
平成３０年 ４月 ５ 日
宮崎県知事 河野 俊嗣 殿
申請者（本人）氏名 宮崎 花子
法定代理人 氏名 宮崎 一郎
修 学 資 金 の 貸 与 を 受 け た い の で 、 宮 崎 県 医 師 修 学 資 金 貸 与 条 例 施 行 規 則 第 ５ 条 の 規 定 により、関係書類を添えて申請します。
本
人
ふりがな みやざき はなこ
大 学 名 等
大学名 西橘大学 氏 名 宮崎 花子 学 部 学科 医学部 生年月日
及び年齢
１９９９年 ９月 １日 ( 満１８歳 )
所属する 学
年 １年
現住所及び 〒 880-8501 宮崎市橘通東２－１０－１
( 0985 ) 12 ― 3456
帰省先住所及 〒 同 上 ( ) ―
保
証
人
ふりがな みやざき いちろう 生 年 月 日
及 び 年 齢
1963 年 10 月
1日
( 満 ５４ 歳 ) 氏 名 宮崎 一郎
現住所及び 〒 880-8501 宮崎市橘通東2-10-1
( 0985 ) 12 ― 3456
申 請 者 と
の 関 係 父
職 業 農業 年収 税込 5,000,000 円
ふりがな みやざき じろう
生 年 月
及 び 年 齢
1日
( 満 ５２ 歳 ) 氏 名 宮崎 二郎
現住所及び 〒 880-8502 宮崎市橘通東1-9-10
( 0985 ) 34 ― 5678
申 請 者 と
の 関 係 叔父 職 業 自営 ( 薬局 ) 年収 税込 4,500,000 円 申請者が貸与を受ける修学資金については，本人と連帯して責任を負います。 （注）申請者が未成年者の場合は、法定代理人も署名し、押印すること。
添付書類
１ 誓約書（様式第２号）
２ 医師修学資金貸与者推薦調書（様式第３号） ３ 戸籍抄本又はこれに代わる書面
様式第２号（第５条関係）
誓 約 書
年 月 日
宮崎県知事 河野 俊嗣 殿
申請者（本人）住所
氏名
法定代理人 住所
氏名
様式第３号（第５条関係）
医師修学資金貸与者推薦調書
大 学 名
ふりがな 入 学 年 月 年 月
氏 名 卒業予定年月 年 月
生年月日 年 月 日生 ( 満 歳
) 在 学 年 第 学年
学業に関する状況
健康に関する状況
その他意見 ( 申請者の人物評価等その他推薦事項：任意記入 )
上記の者は、宮崎県医師修学資金の貸与を受ける者として、適当と認められますので推 薦をします。
宮崎県知事 河野 俊嗣 殿
