工 事 施 工 実 績 調 書
申 請 者 名
工 事 名
工 事 場 所
最 終 請 負 額
発 注 者
工 期
工
事
名
等
受 注 形 態 等 単 体 施 工 ・ ＪＶ施 工 （代 表 ・非 代 表 ％）
構 造 形 式
規 模 ・寸 法
工
事
概
要
そ の 他
（発 注 者 証 明 欄 ）
上 記 工 事 を履 行 したことを証 明 する。
平 成 年 月 日
証 明 者 □印
(注 １） 公 告 に示 した入 札 参 加 資 格 要 件 に適 合 する工 事 を記 載 してください。
(注 ２) 記 載 した工 事 について、当 該 工 事 の発 注 者 の証 明 を受 けて提 出 してください。なお、上 記 内 容 が確 認 でき
れば、証 明 者 の指 定 様 式 による証 明 書 も可 とします。
(注 ３) 施 工 実 績 として該 当 する工 事 が、工 事 実 績 情 報 システム（C O RINS）に登 録 されている場 合 で、公 告 で示 す
工 事 内 容 がC O RINSで確 認 できるときは、発 注 者 の証 明 に代 えて、契 約 書 の写 し及 びC O RINSの工 事 カルテを
添 付 して提 出 することができます。
(注 ４) 該 当 する工 事 が、上 越 市 発 注 の場 合 は、契 約 書 の写 しを提 出 すれば、工 事 施 工 実 績 調 書 を提 出 する必
要 はありません。
(注 ５) ＪＶによる申 請 において、代 表 者 以 外 の構 成 員 も提 出 する場 合 は、構 成 員 ごとに作 成 してください。
(注 ６） 最 終 請 負 額 は、ＪＶ施 工 の場 合 は全 体 請 負 額 を記 載 してください。
(注 ７） 受 注 形 態 の欄 は、単 体 ・ＪＶ施 工 の別 を○ で囲 み、ＪＶ施 工 の場 合 は、代 表 ・非 代 表 の別 を○ で囲 むとともに、
