特記 項
評価実施機関名
いわ
市長
[ 成 様式 ]
特定個人情報保護評価書
基礎項目評価書
評価書番号
評価書名
15
予防接種
務
基礎項目評価書
個人
プ
イバシ
等
権利利益
保護
宣言
いわ
市
予防接種
関す
務
け
特定個人情報ファイ
扱
い
あた
そ
扱い
個人
プ
イバシ
等
権利利益
影響
及ぼ
し
いこ
認識し
特定個人情報
漏えいそ
他
態
発生させ
スク
軽減させ
た
十分
措置
行い
個人
プ
イバシ
等
権利利益
保護
組
い
こ
宣言す
表日
成
日
関連情報
特定個人情報ファイ 扱う 務
務 名称 予防接種 務
システム 名称 保健 業システム 団体内統合利用番号連携サ バ 中間サ バ 概要
予防接種法 昭和 十 法 第 十 号 基 各種予防接種 不活性ポ オワクチン 四種混 合 Ｇ等 関す 務 行う
内容
接種対象者 確認 接種実施記録
行政手続 け 特定 個人 識 す た 番号 利用等 関す 法 番号法 い う 表第 記載さ い 照会側業務 い 業務情報 情報提供ネットワ クシステム 使 用し 得す
務 概要
地域保健課長 相原好子
特定個人情報ファイ 名
部署
所属長
) 実施す 住民健診ファイ
個人番号 利用
情報提供ネットワ クシステム 情報連携
法 根拠
番号法第 条第 項 表第一 項
行政手続 け 特定 個人 識 す た 番号 利用等 関す 法 表第一 主務省 定 務 定 命 第 条
実施 無
＜選択肢＞
) 未定 実施す
[ ]
特定個人情報 開示 訂 利用停 請求
請求先
他 評価実施機関
法 根拠
評価実施機関 け 担当部署
情報提供 根拠 し
情報照会 根拠
番号法第 条第 号 表第 第 項
行政手続 け 特定 個人 識 す た 番号 利用等 関す 法 表第 主務省 定 務及び情報 定 命 第 条
保健福祉部保健所地域保健課
) 実施し い
情報 開センタ 総務部総務課 いわ 市 字梅本
他 各支所等 あ 情報 開コ ナ 請求 付
特定個人情報ファイ 扱い 関す 問合せ
連絡先
保健福祉部保健所地域保健課
住所： いわ 市内郷高坂町四方木田 電話：
成 日 時点
扱者数
い 時点 計数
人未満 [
し い値 断結果
し
い値
断結果
基礎項目評価
実施
義務付け
い 時点 計数 成 日 時点
重大 故
過去 内 評価実施機関 い 特定個人 情報 関す 重大 故 発生した
[ 発生 し
) 発生 し ) 発生あ
] ＜選択肢＞ ) 万人
) 人 ) 人未満 ]
] 万人 万人未満 評価対象 務 対象人数 何人
し
い値
断項目
[
対象人数
) 万人 万人未満
特定個人情報ファイ 扱者数 人
＜選択肢＞ ＜選択肢＞
) 人 万人未満 ) 万人 万人未満 ) 人未満 任意実施
変更箇所
変更日 項目 変更前 記載 変更 記載 提出時期 提出時期 係 説明
