基 情報等
無 級 )
療育 級 )
男 女 )
階) アパ 階) ン ョン 階) 健康保険 国民健康保険 後期高齢者
) ※エ ベ タ 無 そ 他 ( )
日
～ 日
居 居 居 居
医療情報等 歯科医師等 摂食や口腔ケア 入さ い 場合 応用ツ 作成 さい
入院時 入院中 退院時 地域生活期 そ 他 )
起 立 寝 自立 杖無し 歩行器
助 必要 助 必要 助 杖 車い
肢 右 肢 そ 他
肢 右 肢 ( )
新聞等 字 見え 目 前 物 見え
ほ 見え い 断不能
日常生活 支障 し 大声 聞え
ほ 聞え い 断不能
幻覚 妄想 昼夜逆転 護 抵抗 抑う 不
暴言 暴力 不潔行 徘徊 ( )
自立 見
一部 助 全 助
褥瘡 応用ツ 作成 留置 テ テ 応用ツ 作成
皮膚疾患 応用ツ 作成 自己導尿 応用ツ 作成
認知症 応用ツ 作成 腎瘻 尿管皮膚瘻 応用ツ 作成
食事摂 困難 応用ツ 作成 ン 部位：
自己腹膜灌流装置 応用ツ 作成 人 呼吸器 応用ツ 作成
透析液供給装置 気管 ュ 応用ツ 作成
酸素療法 応用ツ 作成 人 肛門 人 膀胱 応用ツ 作成
吸引器 感染症 応用ツ 作成
輸液 ンプ ハ テ ョン ハ テ ョンサ 作成
中心静脈栄養 応用ツ 作成 癌 期疼痛管理 応用ツ 作成
在宅自己注射イ ン ン 応用ツ 作成 そ 他 応用ツ 作成 経管栄養 応用ツ 作成
訪問診療 訪問歯科診療 訪問看護 訪問 護 訪問入浴 訪問 ハ
通所サ ョ テイ 住宅改修 福祉用具 )
認知症症状[無]以外 応用ツ 食形態 動作 口腔ケア 項目 [普通 自立]以外 選択し 場合 応用ツ 作成 さい 服薬管理[自立]以外 応用ツ 作成 さい
サ 記入者
応用ツ 以外 書式 添付 場合 応用ツ 必 作成 さい
服薬管理
常時 全 助
全 助 全 助
ツ使用 生
成 成
続柄 電話
サ 全 助 全 助 全 助
日
要アセ ン 常時 無
そ 他
身障 精神 特定疾患
)
診状況等 障害高齢者日常生活自
立度 寝 度
成
そ 他
認知症高齢者日 常生活自立度 施設 称
生活 保護
無 障害等 氏 認定
生 性 等
満 担当者
117
移動
パ ソン 続柄
現住所
居住
主病 主 護者
電話
緊急 連絡先
居家族 無 配偶者 子 子 配偶者
担当医
健康 状態
特記 要 護度
認定 効期間
就労 状況 兄弟姉妹
医療機関等 称 診療科 等
無
特記☑ 付く場合 応用ツ 作成し さい
身体 生活機能等
麻痺 状況 無 軽度 中度 重度
視力 眼鏡
聴力
麻痺 部位
無 評価日
起居動作
失語症
可 無 不明
補聴器
認知症症状 無 記憶障害
意思 伝達
無 食
事 摂
食形態 普通 刻 嚥 障害食 水
食事 水 制限
無
義歯使用
食動作 自立 見 一部 助
夜間 Ｐ イ 使用
口 腔
口腔ケア 自立 見 一部 助 無
排 泄
排尿 助 自立 見 一部 助 無
排便 助 自立 見 一部 助
見 一部 助
衣服 着脱 自立 見 一部 助
様
無
[ ] 場合応用ツ 作成 [ ] 場合応用ツ 作成
所属 特 医療等
在宅 護サ 等
護 ，特 注意 等
不可
電話 FAX
御中
無
護 看 関 人 家族 意向等 入浴 保清等
記入者 作成日
ほ 不可 時々可
そ 他
夜間
自立 戸建
施設
医療保険種類
電話番号
☑ 付く項目 右記 応用ツ 作成
訪問診療 訪問歯科診療 訪問看護 訪問 護 訪問入浴 訪問 ハ 通所 ハ 通所 護
ョ テイ 住宅改修 福祉用具
他 )
他 )
サ 記入者
施設 称
御中 担当者 様
土 氏
医 療
護 サ ー
利 用 状 況
週 間 ケ ュ
火 水 木 金 日
Ａ
Ｐ
備考
サ 内容 サ 提供事業者 担当者 主 サ 内容等
続柄 連絡先
1
2 住所 生
育
生 活
家 族 構 成 図
緊 急 連 絡 先
氏
備考 携帯番号等 住所
備考 携帯番号等
作成日 備考 携帯番号等
3 住所
所属
電話 FAX 記入者函館次郎
□＝男性 ○＝女性
＝ 人 KP＝ パ ソン
医療 介護連携
基本 他 必要情報 以 添付致
1.氏 名
2.情報提供時 添付 書類 該当 ☑
枚数 ( ) 枚 備考 ⇒
枚数 ( ) 枚 備考 ⇒
枚数 ( ) 枚 備考 ⇒
枚数 ( ) 枚 備考 ⇒
文書名 ⇒
枚数 ( ) 枚 備考 ⇒
文書名 ⇒
枚数 ( ) 枚 備考 ⇒
記入者
その他
氏名 作成者 所属
管理者 所属
診療情報提供書
フェイスシート
リハビリテーションサマリー
応用 付帯情報管理
看護サマリー
こ 医療 護連携サ 応用ツ 付帯情報管理
医療 介護連携
1.氏 名
2.治療医療機関 担当医
3.自己管理能力 該当 ☑ 1)自己管理可
2)一部補完
3)全面補完 。代行 )
家族等 代行能力⇒ 可能 完全 可能
特記事 。 )
『.褥瘡 置。 )
DESIGN-RⓇ 褥瘡経過評価
･）刺た下し 深 →。 ) 低ranつせa下じon 肉芽組織 →。 )
･＊でつこa下刺。滲出液) →。 ) N刺続ro下じ続 下じ上上つ刺 壊死組織 →。 )
･満じz刺 大 →。 ) Po続ず刺下 →。 )
･In刻せamma下じon/In刻刺続下じon 炎症／感染 →。 )
現 使用薬剤 び投 量
消毒薬 ン 材 種類 数
～ 記薬剤 び材料 要 期間 推定
使用器具 提供数
～ 記使用器具 要 期間 推定 褥瘡処置回数 →
褥瘡 置。 )
DESIGN-RⓇ 褥瘡経過評価
･）刺た下し 深 →。 ) 低ranつせa下じon 肉芽組織 →。 )
･＊でつこa下刺。滲出液) →。 ) N刺続ro下じ続 下じ上上つ刺 壊死組織 →。 )
･満じz刺 大 →。 ) Po続ず刺下 →。 )
･In刻せamma下じon/In刻刺続下じon 炎症／感染 →。 )
現 使用薬剤 び投 量
消毒薬 ン 材 種類 数
～ 記薬剤 び材料 要 期間 推定
使用器具 提供数
～ 記使用器具 要 期間 推定 褥瘡処置回数 →
』.そ 他。褥瘡 状態変更時 対応方法等)
管理者 所属
作成者 所属 記入者
氏名
応用 褥瘡管理
こ 医療 護連携サ 応用ツ 褥瘡管理
医療 介護連携
1.氏 名
2.認知症 原因疾患 該当 ☑ 型認知症 脳血管性認知症
体型認知症 前頭側頭型認知症
3.認知症 症状 該当 ☑ 部欄内 詳細記載
記憶障害 幻覚 妄想
昼夜逆転 介護 抵抗
抑う 安 暴言 暴力
潔行為 徘徊
そ 他
『.認知症 治療状況
治療医療機関⇒ ( )
担 当 医 ⇒ ( )
内服薬 状況⇒ 無
場合処方内容⇒
』.そ 他
応用 認知症管理
氏名 記入者 作成者 所属
管理者 所属
こ 医療 護連携サ 応用ツ 認知症管理
医療 介護連携
1.氏 名
2.食事摂取 対 問題 該当 ☑ 口 中 関 問題
入 歯 合わ い 歯 口内炎等 痛い あ
歯 無い 入 歯 使 い い 口臭 あ
口 渇い 感 感
食事摂取 関 問題
最近３ヶ 間 食事量 減
最近３ヶ 間 食事 時間 長く 最近３ヶ 間 食形態 変化 あ
最近３ヶ 間 ３ 以 体重 減少 あ 最近１ 間 肺炎
食事中 気 事
食 う い
食 ぼ や う く噛 い あ 飲 込 後 食 物 口 残 い 食事中 く
飲 込 逆流 あ
明
食事 摂取 い場合 問題
疾患 関連性 無
場合 要因。 )
内服薬 内容 関連性 無
場合 要因。 )
拒食 意思表示 無
3.現 食事摂取 及び量
現 食事提供 。 )ず続aせ提供中 現 食形態
食 軟食 食 食
そ 他 。 )
主食
副食
『.そ 他
作成者 所属
応用 食事摂取困難管理
氏名 管理者 所属
記入者
こ 医療 護連携サ 応用ツ 食事摂 困難管理
医療 介護連携
1.氏 名
2.治療医療機関 担当医
3.開始日
『.自己管理能力 該当 ☑ 1)自己管理可
2)一部補完
3)全面補完 。代行 )
家族等 代行能力⇒ 可能 完全 可能
特記事 。 )
』.使用薬剤 投 量 回数
透析液。 ) 液量 。 ml)
貯留時間 。 時間) 交換回数 。 回)
透析液。 ) 液量 。 ml)
貯留時間 。 時間) 交換回数 。 回)
【.使用器具 提供数 交換
( ： 種 類：
： )
そ 他 。 )
】.消毒薬 衛生材料
消 毒 液 。 ml) 本)
滅菌 。 枚× ﾊ ｸ) 個)
Y字ｶ ｶ 。 枚× ﾊ ｸ)
そ 他 。 )
8. 感染 既往 い ☑
あ
9.緊急時 対応方法。排液 混濁 出口部 発赤 除水量 足等)
10.そ 他
作成者 所属
管理者 所属 氏名
記入者 絆 創 膏 。 綿 棒 。
応用 自己 膜灌流管理
こ 医療 護連携サ 応用ツ 自己腹膜灌流管理
医療 介護連携
1.氏 名
2.治療医療機関 担当医
3.開始日
『.自己管理能力 該当 ☑ 1)自己管理可
2)一部補完
3)全面補完 。代行 )
家族等 代行能力⇒ 可能 完全 可能
特記事 。 )
』.使用機器 該当 ☑ 。提供機関 )
設置型 場合
酸素 ン 酸素濃縮装置 液化酸素装置
携帯型 場合
携帯用酸素 ン 携帯型液化酸素装置
タ ⇒ 無
【.投 方法 該当 ☑ 1)持
2)間
( 時間/1日 労作時 睡眠時 他→ )
3)酸素吸入量
安静時⇒ L/ 労作時⇒ L/ 睡眠時⇒ L/
吸入方法⇒ ニュ
満PO2変化時 指示⇒ 。 )
】.緊急時 対応方法。呼吸困難増強時等)
8.そ 他
管理者 所属 氏名
応用 酸素療法管理
作成者 所属 記入者
こ 医療 護連携サ 応用ツ 酸素療法管理
医療 介護連携
1.氏 名
2.治療医療機関 担当医
3.開始日
『.自己管理能力 該当 ☑ 1)自己管理可
2)一部補完
3)全面補完 。代行 )
家族等 代行能力⇒ 可能 完全 可能
特記事 。 )
』.使用薬剤 投 量
【.投 方法 該当 ☑
1)持 2)間 ( 時間/1日 他→ )
ュ頻度⇒。 )
注入速度⇒。 mせ/時間)
輸液 ン 使用 ⇒ 無 ( )
輸液 ン 貸出機関⇒ 。 )
】.挿入部 関 該当 ☑
挿入部 ⇒ 。 )
方法⇒。 )
特記事 ⇒ 。 )
8.消毒薬 衛生材料
本) 個)
滅菌 。 枚× ) )
滅菌 。 枚) ＮＳ ン 。 ml 本)
。 巻) 生 ン 。 本)
そ 他 。 )
9.使用器具 交換頻度 提供数
) )
ュ 針 。 ㎜ 本) 本)
ｴｸ ﾁ ﾌ ( ml 本) ｲ ｪｸ ﾌ ﾗｸ ( 個)
タ 。 個) そ 他 。 )
10.緊急時 対応方法 滴 良 場合等
11.そ 他
氏名 記入者 作成者 所属
管理者 所属
酒 精 綿 。
注射器,注射針。 連 結 管 。 薬剤名･投 量。
滅 菌 綿 棒 。 絆 創 膏 。
応用 中心静脈栄養法管理
)
輸 液 回 路 。
こ 医療 護連携サ 応用ツ 中心静脈栄養法管理
医療 介護連携
1.氏 名
2.治療医療機関 担当医
3.開始日
『.経口薬 該当 ☑ 無
⇒･薬剤名( ) 量( )
服用法( )
･薬剤名( ) 量( )
服用法( )
･薬剤名( ) 量( )
服用法( )
』.自己管理能力 該当 ☑ 1)自己管理可
2)一部補完
3)全面補完 。代行 )
家族等 代行能力⇒ 可能 完全 可能
特記事 。 )
【.使用薬剤 び投 量 投 方法 ン ン名 量
朝。 単 ) 昼。 単 )
。 単 ) 就寝。 単 )
投薬時間 タ ン 。 )
そ 他 指示。 )
】.使用器具 び提供数
注射器⇒ ン ン型
針⇒。 ンニ ) ( Ｇ 本/ )
8.自己血糖測定器 ⇒ 無 。 場合以 記載)
種類。 。貸出 ⇒ 無 )) 穿 器具。 )
針。 本/ ) チ 。 個/ ) そ 他。 )
9.消毒薬 衛生材料
綿 。 枚× ) 枚× )
消 毒 液 。 エタ 他) 。 ml)
そ 他 。 )
10.緊急時 対応方法 明 血糖発作時等
11.そ 他
管理者 所属
応用 糖尿病治療管理
酒 精 綿 。
記入者 氏名 作成者 所属
こ 医療 護連携サ 応用ツ 糖尿病治療管理
医療 介護連携
1.氏 名
2.治療医療機関 担当医
3.経口摂取 可 否
『.開始日
』.自己管理能力 該当 ☑ 1)自己管理可
2)一部補完
3)全面補完 。代行 )
家族等 代行能力⇒ 可能 完全 可能
特記事 。 )
【.使用栄養剤 注入量 。提供機関 ) ( 処方 自費購入)
栄養剤名。 ) 1日 必要 。 kcal )
栄 養 量。 朝 ml) ( 昼 ml) ( ml)
固形化 場合そ 方法～
水 量。 朝 ml) ( 昼 ml) ( ml)
注入 序～
1回 注入時間。 /回) 。 mせ/時間)
そ 他 注入方法。 )
】.使用器具 交換頻度
1)方法 ⇒ 鼻腔 胃瘻 瘻 そ 他 。 )
胃瘻チュ ⇒ 。種類 太 Fr)
2)交換頻度⇒。 ) 回交換予定日。 )
3)交換医療機関 ⇒。 )
8.緊急時 対応方法 滴 良 場合等
9.挿入部 処置等
10.そ 他
管理者 所属
記入者
応用 経管栄養法管理
氏名 作成者 所属
こ 医療 護連携サ 応用ツ 経管栄養法管理
医療 介護連携
1.氏 名
2.治療医療機関 担当医
3.開始日
『.自己管理能力 該当 ☑ 1)自己管理可
2)一部補完
3)全面補完 。代行 )
家族等 代行能力⇒ 可能 完全 可能
特記事 。 )
』.使用器具
交換用 ( )
尿道 号数 ( )
蓄尿袋 ( 個)
固定液 ( )
注射器 ( )
【.消毒薬 衛生材料
本) 個)
消 毒 液 。 ml) )
滅 菌 手 袋 。 個) 滅菌 。 枚)
滅 菌 。 個)
】. 交換
交換頻度 ( 週毎)
最終交換日 ( )
回交換予定日 ( )
8.緊急時 対応方法 尿道 閉塞 場合 感染等
9.そ 他
潤 滑 油 。
応用 膀胱留置 管理
記入者 滅 菌 綿 棒 。 絆 創 膏 。
氏名 作成者 所属
管理者 所属
こ 医療 護連携サ 応用ツ 膀胱留置 テ テ 管理
医療 介護連携
1.氏 名
2.治療医療機関 担当医
3.開始日
『.自己管理能力 該当 ☑ 1)自己管理可
2)一部補完
3)全面補完 。代行 )
家族等 代行能力⇒ 可能 完全 可能
特記事 。 )
』.使用器具
(･商品名⇒ ･ Fr ･ 本 箱/日)
ュ 再利用型自己 尿用
(･商品名⇒ ･ Fr ･ 本 箱/日)
記 代用 類
(･商品名⇒ ･ Fr ･ 本 箱/日)
【.消毒薬 衛生材料
潤滑剤⇒ ン ( 本 個/日)
滅菌 ン ( 本 個/日)
消毒液⇒ ュ
(･消毒液名⇒ 本 )
自己 尿用 入 容器 中
(･消毒液名⇒ 本 )
】.自己 尿回数指示
１日。 )回 ( )時間
8.自己 尿 中 消毒液 交換頻度
。１回/ 日) 9.緊急時 対応方法
10.そ 他
応用 自己 尿管理
作成者 所属
管理者 所属 氏名
記入者
こ 医療 護連携サ 応用ツ 自己導尿管理
医療 介護連携
1.氏 名
2.治療医療機関 担当医
3.造設日
『.自己管理能力 該当 ☑ 1)自己管理可
2)一部補完
3)全面補完 。代行 )
家族等 代行能力⇒ 可能 完全 可能
特記事 。 )
』.使用器具 交換頻度 数量
( )
チ
( )
集尿装具お ウチ, 等が 。提供機関 )
( )
注射器
( )
注射針
( )
滅菌コ
( )
【.消毒薬 衛生材料
ml) 枚)
付絆創膏。 個) )
消 毒 薬 。 )
】.腎瘻 尿管皮膚瘻 洗浄方法
⇒ 。 )
⇒ 。 )
⇒ 。 )
8.緊急時 対応方法 抜け 場合 血尿等
9.そ 他
応用 腎瘻 尿管皮膚瘻管理
生理食塩水 。 。
。
記入者 作成者 所属
1)回 数
管理者 所属 氏名
3)手技等 2)量
こ 医療 護連携サ 応用ツ 腎瘻 尿管皮膚瘻管理
医療 介護連携
1.氏 名
2.治療医療機関 担当医
3.開始日
『.自己管理能力 該当 ☑ 1)自己管理可
2)一部補完
3)全面補完 。代行 )
家族等 代行能力⇒ 可能 完全 可能
特記事 。 )
』.使用器具 交換頻度 提供数 。提供機関 )
回/週 回/週 ヶ 毎 ヶ 毎
【.消毒薬 衛生材料
個 , 本
枚 , 本
個 , 本
ml 本
】.人工呼吸器等設定
時 ～ 時
秒 cmH2O
ml L/ cmH2O
回/ cmH2O
1: 秒 cmH2O mせ/
8.緊急時 対応方法
9.そ 他。（PAP 使用 い 場合 そ 旨記載 い )
管理者 所属
機種 種類 個数 交換頻度
応用 人工呼吸療法管理
滅菌 。Y )
氏名 記入者 作成者 所属
絆創膏
消毒液。気 用) 消毒液。回路用) 滅菌蒸留水 人工呼吸器
人工呼吸器回路
加 ュ
タ 気取入口 タ
気管 ニュ 医師 交換
滅菌綿球 吸引チュ
１回換気量 呼吸回数 Ｉ/＊比
呼気流量
気道内 使用時間
呼気時間
加 加 器設定 気道内 限
酸素量 気道内 限 感度
こ 医療 護連携サ 応用ツ 人 呼吸療法管理
医療 介護連携
1.氏 名
2.治療医療機関 担当医
3.造設日
『.自己管理能力 該当 ☑ 1)自己管理可
2)一部補完
3)全面補完 。代行 )
家族等 代行能力⇒ 可能 完全 可能
特記事 。 )
』.経口摂取 該当 ☑ 可
可
【.医療器材
ニュ 名称 。 )
交換 頻度 ( 週 回)
ニュ 数 ( 本)
用注射器 ( ml 個)
】.衛生材料
本)
滅菌Ｙ 。 個)
絆 創 膏 。 ) )
消 毒 液 。薬品名: 本)
8. 時 対処
1) ニュ 抜去時 対応方法
2)呼吸困難時 対応方法
3) 緊急時 対応方法
9.そ 他
作成者 所属
管理者 所属 氏名
記入者
応用 気管 ニュ 管理
滅菌綿棒 。
こ 医療 護連携サ 応用ツ 気管 ュ 管理
医療 介護連携
1.氏 名
2.治療医療機関 担当医
3. 種類 ⇒
『.造設日
』.自己管理能力 該当 ☑ 1)自己管理可
2)一部補完
3)全面補完 。代行 )
家族等 代行能力⇒ 可能 完全 可能
特記事 。 )
【.使用装具 装具交換状況 装具購入方法 。提供機関 )
装具名 。 )
装具 交換状況 ( 回/週 あ い 日毎 交換)
そ 他 使用材料
】.緊急時 対応方法
8.そ 他
管理者 所属 氏名
作成者 所属 記入者
応用 人工肛門 人工膀胱管理
こ 医療 護連携サ 応用ツ 人 肛門 人 膀胱管理
医療 介護連携
1.氏 名
2.治療医療機関 担当医
3.感染症 罹患 い
感染症 ( )
～そ 対策
感染症 ( )
～そ 対策
感染症 ( )
～そ 対策
『.緊急時 対応方法。明 悪化状態 見 時等)
』.感染症 対 処方状況
【.そ 他
応用 感染 関 管理
管理者 所属 氏名
作成者 所属 記入者
こ 医療 護連携サ 応用ツ 感染 関 管理
医療 介護連携
患者氏
男 女
0 1 2 3 4
不明 以 ６
～ 満 週間 満
具体的 知 い く い情報 あ 詳しく知 く い
知 く い 決め い
そ 他
具体的 知 い く い情報 あ 詳しく知 く い
知 く い 決め い
そ 他
パ ソン )
自宅 療養し い 入院し い
く自宅 療養し 病院 ホ
必要 あ ば入院し い 緩和ケア病棟
決め い そ 他
ホ 緩和ケア病棟 在宅医療 ケア
確認 確認
治療医療機関 担当医
氏名
予後予測
記入者
117
応用 緩和 情報共 。MOPN)
0
患者 病
症状 治療方針
予後 い
説明 希望
病状 悪化し
時 希望 療養
場所
情報提供
Ｄ Ａ
作成者 所属 管理者 所属
性
家族 希望
大 し いこ
気 不
齢
患者 病状
説明 け止め
患者 希望
大 し いこ
気 不
家族 病
症状 治療方針
予後 い
説明 希望
家族 病状
説明 け止め
Ｐ
こ 医療 護連携サ 応用ツ 緩和ケア情報共
医療 介護連携
基本 及び他 応用 記載出来 必要 内容 情報提供
1.氏 名
管理者 所属 氏名
作成者 所属
応用 特記事
記入者
こ 医療 護連携サ 応用ツ 特記事項
