委 任 状
(来庁者)
住 所
氏 名 ㊞
生年月日
上記の者を私の代理人として選任し
私の 有料道路割引回数券 購入申請に関する権限の 行使を委任します。
平成 年 月 日
(依頼者) 住 所
氏 名 ㊞
生年月日
東 御 市 長 殿
全文
(来庁者)
住 所
氏 名 ㊞
生年月日
上記の者を私の代理人として選任し
私の 有料道路割引回数券 購入申請に関する権限の 行使を委任します。
平成 年 月 日
(依頼者) 住 所
氏 名 ㊞
生年月日
東 御 市 長 殿
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