様式第４号（第８条関係）
年 月 日
東御市排水設備融資あっせん工事完了届
（届出先）東御市長
（融資あっせん申込者） 住 所
氏 名 ㊞
電 話 （ ）
年 月 日付け第 号「東御市排水設備工事資金融資あっせん承認通知書」
により承認された融資あっせん対象工事を完了したので、下記のとおり届出します。
記
【融資あっせん対象工事】 融 資 あ っ せ ん
決 定 番 号
−
施 工 概 要 （１ 新築 ２ 増改築 ３ 既設住宅のつなぎ込み）による排水工事
施 工 場 所 東御市 番地 区名 区
着 工 年 月 日 年 月 日 竣 工 年 月 日 年 月 日
施 工 費 用 円
【添付書類】
①融資あっせん工事費清算書（様式第５号）
②生活排水設備指定工事店（合併処理浄化槽にあっては施工業者）が作成する平面図、配管図 及び縦断面図
【市役所使用欄】
処理日 施工費用 施工期日
年 月 日 適 ・ 否 適 ・ 否
＊特記事項
