頁 数
入 参加資格審査申請書
間委任状
使用印鑑届
印鑑証明書
営業所一覧表
－ 法人 場合 必要 証明書類
－ 個人事業主 場合 必要 証明書類
希望 業務表
許可証明書等
業務経歴書
技術職員一覧表
資格者証等
技術者経歴書
城陽市税納付状況等調査 意書
消 税及び地方消 税 納税証明書
営業状況報告書
建設コンサ タン 現況報告書等 現況報告書 写し
城陽市 水道料金及び 水道使用料 納付状況 い
京都府城陽市 総務部 管財契約課 契約検査係
項 目
1
○申請書提出区分
○申請 者 資格
○提出方法
目次
京都府城陽市
成「9 」0 度 「01】 「01〒 度
建設コンサ タント等
入 参加資格審査申請 手引
○
○
○
フ ッ フ イ 表紙 背表紙 商号又 称 入 提出方法
申請書類 郵送又 持参 提出する
公営企業 城陽市 水道部 別途申請 不要
提出書類 番号 フ ッ フ イ 縦紙 色指定 し 綴
フ ッ フ イ 表紙 裏面 担当者 申請書 載事項 把握 者 刺 定定定定付
市町村税 消 税及び地方消 税 滞納し い い 細 頁 参照
次 表 欄 掲 業務 区分 う 入 参加資格 審査 申請し う い 表 右欄 定 録等 け い 者 あ
申請書提出区分
城陽市 け 入 参加資格審査申請 付区分 次 区分 希望 業種 応 区分 申請し く い
申請 きる者 資格
成 被 見人及び被保 人並び 破産者 復権 得 い者 い
城陽市 水道料金及び 水道使用料 滞納し い い 細 頁 参照 建設工事
そ 他 コンサ タン
全 物品供給
労働者派遣
建設コンサ タント等 物品供給等
建設コンサ タン 等 当し い業務※ 測量
建築関係建設コンサ タン
手引き 建設コンサ タント等 対応し い す
土木関係建設コンサ タン 地質調査
補償関係コンサ タン
※ 建設コンサ タン 等 申請書類中 希望 業務表
当し い業務
業 務 区 分 登 録 等
測 量 測量法。昭和 法 第 号)第 条 規定
録
建 築 関 係 建 設 コ ン サ タ ン ト
建築士法。昭和 法 第 号)第 条 規定
録又 建設コンサ タン 録規程。昭和 建設省
告示第 号)第 条 規定 録
土 木 関 係 建 設
コ ン サ タ ン ト 建設コンサ タン 録規程第 条 規定 録
地 質 調 査 地質調査業者 録規程。昭和 建設省告示第 号)第
条 規定 録
補 償 関 係 コ ン サ タ ン ト
建築士法第 条 規定 録 不動産 鑑定評価 関 法 。昭和 法 第 号)第 条 規定
録又 補償コンサ タン 録規程。昭和 建設省
告示第 号) 第 条 規定 録
そ 他 コ ン サ タ ン ト
官公庁 許可 認可 録等。当 コンサ タン 業務 営 い 当 許可 認可 録等 必要 場 合 限 )
京都府城陽市 建設コンサ タン 等
添付書類等
非該当 ○をし 場合 添付書類 不要 す
申立中 会社更生法 成 法 第 号 基 く更生手 又
カタ グ パンフ ット等を添付する場合 フラットファイ 尾 綴 く い 入 参加資格審査申請書
作成方法等
郵便番号 所在地 所 商号又 称 代表者職 氏 電 番号
Ｆ Ｘ番号 及び 電子メ ア ス 欄 入 代わ 印等 押印 可 し 入漏 特 フ ガ い う注意し く い
原則 し 国土交通省統一様式 使用を認 す 国土交通省 定 従 作成し 国 土交通省統一様式 市独自様式 差異 い 整理する 相当 書類を必 添付し く
い 以 様
建設コンサ タン 等 い 申請書類中 希望 業務表 参照 当 業務 行う方 申請し い
建設コンサ タン 等 申請書類中 希望 業務表 当し い業務 い
物品供給等 申請書類中 希望 品目表 40)そ 他業務委 等 入し 申請し く い
録番号 欄 申請時点 市 既 録 住1】 度以降 行 い し 録
希望 場合 新規 う ○ 囲 録時 市 付し 録番
号 入し く い
新規 録 希望 業者 新規 ○ 囲 録番号 入 提出し く い
更生会社・再生手続中等 該当
障害者 雇用 進等 関 法 毎 回 日現在 け 身 体障 い者 知的障 い者及び精神障 い者 雇用 関 状況 障害者雇用状況報 告書 管轄公共職業安定所長 報告する義務を有する場合 提出し 報告書 写しを添付し く い
更生手 等開始 決定書 写し
○ 囲 場合 佐８４9000定 佐８４14000定 録証等 写し 各 部 添付し く い
更生手 等開始 決定時以降 定款 役員等 変更 あ 場合 当 変更 証 明 書類
常用雇用障 い者 有無 ＩＳＯ認証 得 有無
無 い 記 報告義務 有無 関わ 表 該当する 障 い者を雇用し いる場合 有 を○ 囲み 当し い場合 無 ○ 囲
く い
申請時 状況 変わ 遅滞 く変更 届け出 く い
提出書類 作成時期 い 更生手 等開始 決定時以降 時点 い 作成し く い 損益計算書 い 貸借対照表 作成 基 時
点 間 け 作成し く い
共 企業体 構成員 一部 更生手 開始決定者等 い 場合 引 共
企業体 場合 い 扱い 様
再生中 更正手 等 手 開始決定 手 終結決定 間 指し 再 生中 場合 以 及び 提出し く い
民事再生法 成 法 第 号 基 く再生手 以 更生手 等 いう 手 開始 申立 手 開始決定 間 指し 申立中 場合 申立 し 書面 写し 提出し く い
貸借対照表及び損益計算書
重度身体障がい者 重度身体障がい者
重度知的障がい者 重度知的障がい者
身体障がい者 精神障がい者
知的障がい者 精神障がい者
短時間労働者
※短時間労働者 週間 所定労働時間が 時間以上 時間未満 者とする
常用労働者
要否
作成方法等
お 実印を使用印鑑 する場合も 使用印鑑届を提出し く い
４
国土交通省統一様式や 市様式 準 独自様式 使用を認 す 最 段 店等 い 載し く い
入 見積 契約締結 契約代金 請求 領等 使用 印鑑 届け
実印 欄 実印 法務局 市町村長 証明 代表者 印鑑 押印し く い 使用印 欄 実印 使用印鑑 し 使用 場合 実印 実印以外 代表者印 使用 場合 そ 印 押印し く い 任者 設け 場合 任者印 使用印
原則 し 複数 印 押印し い く い 複数 印 押印 場合 複数一対 使用 印 し 認 市 引等 い 複数 印 い 不足し 押印 書類
無効 し 年間委任状
市独自様式 使用 原則 し
任者 印 使用印鑑届 い 届け 使用印 押印し く い
使用印鑑届
支店等 入 見積 契約 代金 請求及び 領 任者 設け 場合 必要 お 受任者を設け い場合 不要 す
原則 し い 行後 ヶ 以内 も 限 す 写し 提出 場合 倍 率 変え サイ 複写し く い
営業所一覧表
お 社以外 営業所を有し い場合も営業所一覧表を提出し く い 任者 設け 場合 原則 し 任支店等 段目 載し く い
使用印 役職 又 氏 等 表示 限 会社 け 印鑑 役職 又 氏 等 合致し い印 不可 任者欄 任者 設け 場合 限 入し く い
印鑑証明書
法人 代表者 印鑑証明書 法務局 行 個人 あ 人 印鑑証明書 市 町村 行 提出し く い 何 も写し可
京都府城陽市 建設コンサ タン 等
日 国籍 方 場合
日 国籍 し い方 外国人 民 場合 民票 写し
成年被後見人及び被保 人 し 登記 い い 証明書
希望 欄 希望する業務 ○を記入し く い
お 希望 いも 登録 注意く い
郵送 る証明書 請求 従来 お 東京法務局 み 扱い す 東京法務局後見登録課 電 ： － －
希望する業務表
営業 必要 免許 許可 録等 欄 種類 欄 示 許可等 証明 書類 載 内容 入し く い
耐震診断講習会 講 欄 当 講習 講者個人 番号 証明 日 入し く い 複数人 場合 う 分
直前 間 実績区分 欄 城 城陽市 公 城陽市以外 官公庁 民 民間企 業 し 当 ○ 囲 く い 複数 当 場合 複数 そ ○ 囲 く
い 当 実績 証明 し 業務経歴書 必要
最寄 法務局 地方法務局又 法務局 申請用紙 寄 籍 城陽市 場合 市民課 身分証明書 申請し く い
人以外 方 申請 場合 委任状 必要
日 国籍 し い方 所地 市町村役場 申請し く い 所地 城陽市 場合 市民課 民票 写し 申請し く い
人及び 人 一世帯 属 家族以外 方 申請 場合 委任状 必要
全国 法務局 地方法務局 局 証明書 交付事務 行 い 支局・出張所 行 い
京都地方法務局 代表電 ： － － 要否
申請者 個人 場合 身元証明書 外国人 民 場合 民票 写し 及び 成 被 見人及び被保 人 し い い 証明書 提出し く い 写し 可 し
準備方法等 身元証明書
日 国籍 方 籍地 市町村役場 申請し く い
し 市町村役場 証明 項目 異 注意く い
- 法人 場合 必要 証明書類
商業 簿謄 履歴事項全部証明書 必要
原則 し 行 ヶ 以内 限 お 写し も可 し す - 個人事業主 場合 必要 証明書類
技術者経歴書
技術職員一覧表 証 し 資格 種類 資格者証等 写し 複数人 場合 う 分 添付し く い 技術士資格 い 技術士 録等証明書
選択科目 称 確認 書類 し
し 現況報告書 技術士等一覧表 載 あ 資格 い 省略 可能 し
添付し 資格者証等 写し 所 者 技術職員 異動 あ 場合 遅滞 く当 変更 届け出 く い
技術職員一覧表
技術者経歴書 部 注 従 作成し く い
お 国土交通省統一様式をも 様式 代える き す 資格者証等
種類別人数 人 欄へ資格 種類 技術職員人数 載し く い 希望 業務
い 人数 載 け 事実 無効 注意く い
業務経歴書
建設コンサ タン 等 い 建設コンサ タン 録業者 建設コンサ タン 録規程第 条 規定 録簿 録 け 者 いう あ 場合 地質調査業
録業者 地質調査業者 録規程第 条 規定 録簿 録 け 者 いう あ 場合及び補償コンサ タン 録業者 補償コンサ タン 録規程第 条 規定 録簿
録 け 者 いう あ 場合 そ 規程 第 条 規定 ｢現況報告 書 写し 添付し 場合 省略
業務経歴書 部 注 従 作成し く い 許可証明書等
写し も可 し す
希望 業務表 営業 必要 免許 許可 録等 内容 証明 し 営 業 関し法 必要 録証明書等 提出し く い
建設コンサ タン 等 い 建設コンサ タン 録業者 建設コンサ タン 録規程第 条 規定 録簿 録 け 者 いう あ 場合 地質調査業
録業者 地質調査業者 録規程第 条 規定 録簿 録 け 者 いう あ 場合及び補償コンサ タン 録業者 補償コンサ タン 録規程第 条 規定 録簿
録 け 者 いう あ 場合 そ 規程 第 条 規定 ｢現況報告 書 写し 添付し 場合 省略
京都府城陽市 建設コンサ タン 等
４
営業状況報告書
現況報告書 写し 提出 場合 作成し く い
建設コンサ タント現況報告書等 現況報告書 写し
申請者 当 場合 そ 規程 第 条 規定 ｢現況報告書 必要
○建設コンサ タント登録業者 あ 場合
建設コンサ タン 録規程第 条 規定 録簿 録 け 者 いう
○地質調査業登録業者 あ 場合
地質調査業者 録規程第 条 規定 録簿 録 け 者 いう
○補償コンサ タント登録業者 あ 場合
補償コンサ タン 録規程第 条 規定 録簿 録 け 者 いう
種 現況報告書 う 少 く い 部 提出し く い 消費税及び地方消費税 納税証明書
完納 未納 い い 証明書 そ 法人用 そ 個人用 提出 し く い
写し も可 し す
※城陽市 課税する税目 全 対象 す 市・府民税 個人事業主 み 法人市民 税 固定資産税 軽自動車税 う 該当する税目を 確認く い 該当する税目 い場 合 対象外 す 意書 提出 必要あ
お 法人府民税や法人事業税等 納付状況 要件 し い 城陽市税納付状況調査 意書
概要
成 度 入 参加資格審査 城陽市税 納税証明書 提出 省略し 城陽市税納付状況等調査 意書 提出 変更し し 入 参加資格審査申請 あ 城陽市税 納付状況等 調査 い
滞納 ある場合 入 参加資格 消又 指名停止 す 納期内納付 協力を お願いし す
調査事項
法人 店 受任者を設ける場合 そ 支店等 み 個人事業主 代表者個人 対象 し 城陽市税を滞納し い い
城陽市 水道料金及び 水道使用料 納付状況 い 要件
城陽市 水道料金及び 水道使用料 滞納し い い 要件 対象者
水道料金及び 水道使用料 分納 認 け 者 要件 満 し い し 扱い
要件を満 し いる を確認する 証明書 提出 不要 す
城陽市 水道 使用者 義 者 入 参加資格申請 者 法人 場合 法人 義 個人事業主 場合 個人事業主 義
対象 る事業所等
城陽市内 所在 事業所等 水道 使用者 義 対象 い 城陽市内 複数 事務所等 場合 そ 全 事務所等 対象 し 工事現場等 け 臨時栓 い 対象
４ 留意事項
商号又 称
2
3
4
5
7
8
9
10
11
12
13
15
16
＜提出方法＞
・申請書類 郵送又 持参 送付する
・公営企業 城陽市 水道部 別途申請 不要
・提出書類 番号 フラットファイ Ａ４縦紙・色指定 し 綴る
・フラットファイ 表紙・背表紙 商号又 名称を記入する
・フラットファイ 表紙 裏面 担当者 申請書 記載事項を把握する者 刺 付
録番号
建設コンサ タン 現況報告書等 現況報告書 写し 技術者経歴書
城陽市税納付状況等調査 意書 ※城陽市 納税義務 い場合 不要
営業状況報告書
6-1
6-2
業務経歴書
京都府城陽市
入 参加資格審査申請受付票 建設コンサ タント等
＜城陽市確認欄＞ ※申請者 入し い い
1
成「9 」0 度 「01】 「01〒 度
入 参加資格審査申請書
□
担当者 刺 付け□
Ｉ Ｏ 録証等□
障 い者雇用状況報告書□
カタ 等法人 場合
商業 簿謄 履歴事項全部証明書 ※写し 可
成 被 見人及び被保 人 し い い 証明書 ※写し 可 個人事業主 場合
間委任状 ※支社 営業所等 入 見積 契約 代金 請求及び 領 場合 必要 使用印鑑届
14
消※写し税及び地方消可 税 納税証明書 そ 法人用 そ 個人用資格者証等
印鑑証明書 ※写し 可
技術職員一覧表 営業所一覧表
希望 業務表
許可証明書等 ※写し 可
身元証明書 外国人 民 場合 民票 写し ※写し 可
受付印
受付・仮受付 (い ○)
先
先
実印
－ － 定定定定定定定定定定
－ － 定定定定定定定定定定
電 番号 切AX番号
電子メ ア ス
所在地
注
Ⅱ． 又 該当する場合 手引き ペ ジ 示す書類 写しを添付する 定定－
法人 個人 別 会社更生 民事再生手 資 金又 元入金
Ⅰ 内 当 ○ 囲
無 常用雇用障 い者 無
カタ パンフ ッ 添付 受
任 者 有
場 合
商 号 又 称
Ｆ Ｘ 番 号
電子メ ア ス
－
任者 支社等 委任 場合 支社等
称 代表者職 氏 フ ガ ナ
創業 日
城陽市 行わ 入 等 参加し い 事項 基 資格 審査 申請し 申請書及び添付書類 載事項 事実 相違 い 誓約し
従業員人 人
郵 便 番 号
入 参加資格審査申請書 成「9 度 」0 度
建設コンサ タント等
城陽市公営企業管理者職務代理者
電 番 号
成 日
新規 録番号
日
城 陽 市 長
無
支 社 支 所 営 業 所 非 当 申 立 中 再 生 中
法 人 個 人
無
－ －
無 Ｉ定 定Ｏ定認証 得 無
所 在 地 所
－ －
定任定者 職 氏
先
先
実印
印
1 委任事項
(1) 入 及び見積 関 件
(2) 契約締結並び 契約履行 関 件 (3) 代金 請求 領 関 件
(4) 入 契約保証金 納付 請求 領 関 件 (5) 保証人 関 件
(6) 復代理人 選任 関 件 (7) そ 他契約履行 関 一 件 委任期間
成 定定 定定 定定 日
所在地
委任者 商号又 称
定間定委定任定状
城 陽 市 長
成 日
城陽市公営企業管理者職務代理者
任者 支社等 称
職 氏
成 日
代表者職 氏
私 次 任者 代理人 定 権限 委任し
所在地
先
先
注1 使用印 商号等 役職 又 氏 等 表示 限
注「
実印 使用印 し 届け 場合 い 実印 欄 使用印 欄 押印し く い実印 使用印
任
者
城陽市 行わ 入 等 伴う契約 代金 請求及び 領等 使用 印 届け
所 在 地
支 社 等 称
職 氏
使 用 印 鑑 届
成 定定 定定 定定 日
代
表
者
所 在 地
商 号 又 称
代 表 者 職 氏
城 陽 市 公 営 企 業 管 理 者 職 務 代 理 者
城 陽 市 長
№ 営業所等 称 郵便番号 所在地
2
1 ※ 店。 社)
4 3
6 5
8 7
10 9
12 11
13
電 番号
15 14
切AX番号
営業所一覧表
番号 録 日
1 測 量 一 般 城/公/民
2 地 調 製 城/公/民
3 航 空 測 量 城/公/民
建築士事務所 一 級 第 号 日
録 簿 へ 級 第 号 日
録 木 造 第 号 日
5 意 匠 城/公/民
6 構 造 城/公/民
7 暖 冷 城/公/民
8 衛 生 城/公/民
9 電 気 城/公/民
10 建 築 積 算 城/公/民 11 機 械 積 算 城/公/民 12 電 気 積 算 城/公/民 13 工 事 監 理 ( 建 築 ) 城/公/民 14 工 事 監 理 ( 電 気 ) 城/公/民 15 工 事 監 理 ( 機 械 ) 城/公/民
16 調 査 城/公/民
文 教 施 設 協 会 第 号 日
日 建築防災協会 第 号 日
そ 他 第 号 日
18 地 区 及 び 地 域 計 画 城/公/民 第 号 日 19 河 川 砂 防及 び海 岸 海洋 城/公/民
第 号 日 20 港 湾 及 び 空 港 城/公/民
第 号 日 21 電 力 土 木 城/公/民
第 号 日 22 道 路 城/公/民
第 号 日 23 鉄 道 城/公/民
第 号 日 24 水 道 及 び 工 業 用 水 道 城/公/民
第 号 日 25 水 道 城/公/民
第 号 日 26 農 業 土 木 城/公/民
第 号 日 27 森 林 土 木 城/公/民
第 号 日 28 水 産 土 木 城/公/民
第 号 日 29 廃 棄 物 城/公/民
第 号 日 30 造 園 城/公/民
第 号 日 31 都 市 計 画 及 び 地 方 計 画 城/公/民
第 号 日 32 地 質 城/公/民
第 号 日 33 土 質 及 び 基 礎 城/公/民
第 号 日 34 鋼 構 造 及 び コ ン 城/公/民
第 号 日 35 ン ネ 城/公/民
第 号 日 36 施工計画 施工設備及び積算 城/公/民
第 号 日 37 建 設 環 境 城/公/民
第 号 日 38 機 械 城/公/民
第 号 日 39 電 気 電 子 城/公/民
40 交 通 量 調 査 城/公/民 41 環 境 調 査 城/公/民 42 経 済 調 査 城/公/民 43 分 析 解 析 城/公/民 44 宅 地 造 成 城/公/民 45 電 算 関 係 城/公/民 46 計 算 業 務 城/公/民 47 資 料 等 整 理 城/公/民 48 施 工 管 理 城/公/民 地質
調査
第 号 日 50 土 地 調 査 城/公/民
第 号 日 51 土 地 評 価 城/公/民
第 号 日 52 物 件 城/公/民
第 号 日 53 機 械 工 作 物 城/公/民
第 号 日 54 営 業 補 償 特 殊 補 償 城/公/民
第 号 日 55 事 業 損 失 城/公/民
第 号 日 56 補 償 関 連 城/公/民
第 号 日 57 総 合 補 償 城/公/民
第 号 日
第 号 日
59 手 等 城/公/民
土地家 調査士 簿へ 録 第 号 日 60 土地家 調査 城/公/民
第 号 日 61 濃度。大気) 城/公/民
第 号 日 62 濃度。水及び土壌) 城/公/民
第 号 日 63 音 城/公/民
第 号 日 64 振動加速度 城/公/民
注 希望する業務 営業 必要 免許・許可・登録等 書類を添付する
希望 業務表
補 償 関 係 コ ン サ タ ン
計 量 証 明 事 業 録 そ
他
補 償 コ ン サ タ ン
録 簿 へ 録
不 動 産 鑑 定 士 不 動 産 鑑 定 士 補
地 質 調 査
58 不 動 産 鑑 定 城/公/民
注 直前 年間 実績区分 欄 し 城 城陽市 公 城陽市以外 官公庁 民 民間企業 し 複数選択可 該当するも を○ 囲み 希望 欄 希望するも ○をする
土 木 関 係 建 設 コ ン サ タ ン
地質調査業者 録簿へ 録 第 号 日 49
建 築 関 係 建 設 コ ン サ タ ン
建 設 コ ン サ タ ン
録 簿 へ 録
耐 震 診 断 講 習 会 講
城/公/民 直前 間 実績
4 建 築 一 般 城/公/民
↓ 耐震診断講習会 講 欄 各講習会 講者 個人 番号等 入し く い
添付資料 講習会 講 確認 書類 添付
17 耐 震 診 断 城/公/民 測
量 測量業者 録証明書 第 号 日
希望 業務
区 № 分
営業 必要 免許 許可 録等 種類
業 務 区 分 ：
期間 自
元請種別 称 至
元請 請 元請 請 元請 請 元請 請 元請 請 元請 請 元請 請 元請 請 元請 請 元請 請 注
期間 欄 委 期間 入
件 欄 事業 入し 件 内容 容易 断 い 概要 欄 説明 加え 希望 業務表毎 作成し 業務区分 欄 項目 入
表 直前 間 主 完成業務及び直前 間 着手し 主 未成業務 い 載
区分 欄 当 ○ 囲
注者 種別 欄 当 ○ 囲 し 城 城陽市 公 城陽市以外 官公庁 民 民間企業
城 公 民 千
城 公 民 千
城 公 民 千
城 公 民 千
城 公 民 千
城 公 民 千
請負代金 額
城 公 民 千
城 公 民 千
業務経歴書
城 公 民 千
注者 区分
千 城 公 民
件 概要 履行場所
都道府県
種類別人数。人) 小計。人) 耐 震 診 断 講 習 会 講 者
土 質 及 び 基 礎 鋼 構 造 及 び コ ン
都 市 及 び 地 方 計 画 河 川 砂 防 及 び 海 岸 海 洋
電 力 土 木
道 路
鉄 道
ン ネ
施 工 計 画 施 工 設 備 及 び 積 算
建 設 環 境
水 道 及 び 工 業 用 水 道
水 道
水 道 環 境
建 築 設 備 資 格 者
土 地 家 調 査 士
法 書 士
公 共 用 地 得 実 務 経 験 者
注1 資格 種類 資格者証等 写し 複数人数 場合 う 分 添付 注「 技術士 い 選択科目 称 確認 書類 あ
注」 現況報告書 技術士等一覧表 載 あ 資格 い 省略 可能
機 械
一 級 建 築 士 う 設 備 設 計 一 級 建 築 士 一 級 建 築 士 う 構 造 設 計 一 級 建 築 士
技術職員一覧表
一 級 建 築 士
級 建 築 士
建築士
※ 内 数 含 い
応 用 理 学
そ 他
技術士
水道
衛 生 工 学
農 業
森 林
電 気 電 子
建設
造 園
水 道 及 び 工 業 用 水 道
鉄 道
土 質 及 び 基 礎
鋼 構 造 及 び コ ン
都 市 計 画 及 び 地 方 計 画 河 川 砂 防 及 び 海 岸 海 洋
機 械 工 作 物
営 業 補 償 特 殊 補 償
Ｍ
一 級 土 木 施 工 管 理 技 士 級 土 木 施 工 管 理 技 士 土木施工管理技士
森 林 土 木
水 産 土 木
建 設 環 境
電 気 電 子
測量士等
環境計量士
濃 度
音 ベ
振 動 加 速 度 ベ
測 量 士
測 量 士 補
不 動 産 鑑 定 士
不 動 産 鑑 定 士 補
土 地 調 査
補償業務管理士
総 合 補 償
事 業 損 失
補 償 関 連
土 地 評 価
物 件
不動産鑑定等
水 道
農 業 土 木
ン ネ
施 工 計 画 施 工 設 備 及 び 積 算
機 械
地 質
港 湾 及 び 空 港
電 力 土 木
道 路
業 務 区 分 ：
学校 種類 専攻学科 称 番号 得 日
注
国土交通省統一様式 様式 代え
項目 希望 工種表 希望 業務表 希望 品目表 希望し 毎 作成し 工種 業務区分 欄 項目 入
氏 載 市 契約 事業所 勤務 技術者 代表者 含 載 一人 複数 資格 場
合 複数 行 使用し 入
学校 種類 欄 大学 高等専門学校等 別 載
法 等 免許等 欄 業務 関し法 又 命 免許 技術 認定 け 例 ○○建築士等 載
技術士 部門及び 次試験 選択学科 Ｍ及び補償業務管理士 部門 環境計量士 区分 載
技術者経歴書
経験 数
法 免許等
氏 最終学歴
.実績高
直前 度分決算 直前 度分決算
建 築 関 係
建 設 コ ン サ タ ン
土 木 関 係
建 設 コ ン サ タ ン
補 償 関 係
コ ン サ タ ン
.自己資 額
次 期 繰 越
利 益 損 金
.経営状況
流動資産 流動負債 流動比率
平 ×
合 計
営業状況報告書
※ 希望 業務表 い 当 業務番号
均実績高
均
測 量 № ～№
№ ～№
№ ～№
№
№ ～№
地 質 調 査
そ 他 № ～№
直前決算時
％
合計
合 計
払 い 込 資
準 備 金 積 立 金
決算 増減額
剰余 損 金処分
成 定定 定定 定定 日
先
先
実印
